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Schlummern wie in Abrahams Schoß

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Schlummern wie in Abrahams Schoß

Von Sven Siebenand, Frankfurt am Main

 

Von einem geruhsamen Schlaf können viele Menschen nur träumen. Im Rahmen ihres Fertigarzneimittelseminars beschäftigten sich die Studenten des 8. Semesters an der Universität Frankfurt daher mit dem Thema »Schlafstörungen«. Rund 350 Teilnehmer informierten sich über Therapieoptionen und Beratungs-Tipps.

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Zum Auftakt ging Melanie Tausend auf die Physiologie des Schlafes ein. Während der Nacht sinken zum Beispiel Atemfrequenz, Puls sowie Blutdruck und die Gehirnaktivität verändert sich. »Durchschnittlich schläft ein Deutscher 7 Stunden und 14 Minuten pro Nacht und benötigt eine Viertelstunde bis zum Einschlafen«, informierte Tausend. Damit werden rund 30 Prozent des Lebens schlafend verbracht. Mithilfe eines Elektroenzephalogramms (EEG) lässt sich der Schlaf in vier Non-REM-Stadien und den REM (Rapid Eye Movement)- Schlaf unterteilen. Die unterschiedlichen Stadien durchläuft der Schlafende drei- bis fünfmal pro Nacht, wobei die jeweils erreichte Schlaftiefe gegen Morgen abnimmt.

 

Beim Gesunden setzt bereits nach wenigen Minuten das Einschlafstadium (»Dösen«) ein. Daran schließen sich die Stadien II (leichter Schlaf) sowie III und IV (Tiefschlaf) an. Alle 60 bis 90 Minuten geht der Schlafende aus der Tiefschlafphase für einige Minuten in die Schlafphase II und dann in den REM-Schlaf über. Diese auch als Traumschlaf bezeichnete Phase macht beim Erwachsenen etwa 20 Prozent des Gesamtschlafes aus und ist jeweils etwa 15 Minuten lang. »In allen Phasen des Schlafes wird geträumt, vermehrt wird aber von Traumerlebnissen beim Erwachen aus dem REM-Stadium berichtet«, so die Referentin auf der von der Landesapothekerkammer Hessen als Fortbildung anerkannten Veranstaltung.

 

Träume dienen der Gehirnreifung (Neugeborene verbringen die Hälfte der Schlafzeit in der REM-Phase), dem Vergessen und dem Verarbeiten von Erlebnissen. Im Laufe des Lebens ändert sich das Schlafbedürfnis: Während Neugeborene 15 bis 16 Stunden am Tag schlafen, kommt ein 90-jähriger Mensch nur noch auf durchschnittlich sechs Stunden.

 

Eule oder Lerche

 

Trotzdem nehmen Schlafstörungen im Alter zu. Zudem sind Frauen häufiger betroffen als Männer. Insgesamt klagen etwa 30 Prozent der Bevölkerung über Schlafstörungen. Interessant ist, dass nur etwa 70 Prozent der behandlungsbedürftigen Fälle den Ärzten bekannt sind, so Petra Lange im Rahmen ihres Vortrags. Geregelte Bettzeiten sind wichtig, um Schlafstörungen vorzubeugen. Man unterscheidet zwei Schlaftypen, die Lerche und die Eule. Die Lerche geht früh zu Bett und steht früh auf. Die Eule dagegen geht spät ins Bett und steht auch entsprechend spät auf. Typische Ursachen für einen nicht erholsamen Schlaf können zum Beispiel inadäquate Schlafhygiene sowie störende Umweltbedingungen wie Lärm und hohe Temperaturen sein. Auch Störungen des zirkadianen Rhythmus etwa durch Jetlag oder Schichtarbeit können sich ungünstig auswirken. Lange informierte, dass neben Genussmitteln wie Coffein, Nikotin und Alkohol auch Medikamente Auslöser von Schlafstörungen sein können. So bestehe zum Beispiel bei der Gabe von Betablockern, Gyrasehemmern, Diuretika, Antiepileptika sowie Parkinson-Medikamenten die Möglichkeit von Schlafbeschwerden als Nebenwirkung. Eine weitere Ursache für Schlafstörungen können psychiatrische und neurologische Erkrankungen sein. Zudem basieren diverse Schlafstörungen auf organischen Erkrankungen. Oftmals erfolgt hier die Remission durch Behandlung der Grunderkrankung.


Wenn der Wecker morgens rasselt...

Seit Ende 2006 ist der erste Schlafphasenwecker der Welt auch in Deutschland erhältlich. Während der Nacht durchläuft jeder Mensch mehrere Schlafphasen. Jede dieser Phasen ist durch unterschiedliche Körperbewegungen gekennzeichnet. Genau hier setzt das Konzept des Weckers mit dem Namen aXbo an. Alleine mittels der Aktivität werden die Schlafphasen voneinander unterschieden und so der optimale Weckzeitpunkt innerhalb der letzten 30 Minuten vor der gewünschten Weckzeit bestimmt. Auf diese Weise soll verhindert werden, dass man ständig aus der »falschen« Phase, also einer tieferen Schlafphase, geweckt wird, was auf die Dauer äußerst unangenehm sein kann.


Schlafmediziner fordern seit Langem, jede Schlafmittel-Einnahme grundsätzlich auch mit nicht-medikamentösen Verfahren zu kombinieren. Thi-Thai-Binh Nguyen erläuterte, dass Betroffene immer über grundlegende Sachverhalte der Schlafregulation informiert werden und die Regeln der Schlafhygiene kennen sollten. Zu diesen Regeln gehören ein leicht verdauliches Abendessen, regelmäßiger Sport am Nachmittag (nicht am Abend), Wechselduschen, Verzicht auf Stimulanzien wie Kaffee und Tee nach 17 Uhr sowie Einschlafrituale und eine angenehme Gestaltung des Schlafzimmers. Ferner machte die Referentin darauf aufmerksam, dass ein Mittagsschlaf die abendliche Schlafstörung bereits vorprogrammieren kann. Zudem solle man nicht länger als notwendig im Bett bleiben. Lieber aufstehen und lesen als sich stundenlang im Bett wälzen, so Nguyen.

 

Sie machte deutlich, dass das Schlafbedürfnis individuell sehr unterschiedlich ist und eine allgemeingültige Norm über die notwendige Schlafdauer nicht existiert. Als Anhaltspunkt gelte eine mittlere Schlafzeit von etwa sieben Stunden.

 

Z-Substanzen als Müdemacher

 

»Benzodiazepine gehören derzeit zu den wichtigsten und am häufigsten verwendeten Schlafmitteln«, informierte Nicola van der Linden in ihrem Vortrag zu dieser Wirkstoffklasse. Zu den als Hypnotika eingesetzten Benzodiazepinen zählen unter anderem Flurazepam, Nitrazepam und Midazolam. Sie greifen an der α-Untereinheit des GABAA-Chlorid-Ionenkanals an und bewirken dort als Agonisten eine Änderung der Konformation des Rezeptors. Sie erhöhen dadurch die Affinität von GABA an der Bindungsstelle auf der ß-Untereinheit. Es kommt zu vermehrtem Chloridionen-Einstrom in die Zelle, was eine verminderte Erregbarkeit zur Folge hat. Die Wirkung der Benzodiazepine ist damit an die Anwesenheit von GABA gekoppelt und dadurch im Ausmaß begrenzt. Anders als bei Barbituraten, die unabhängig von der GABA-Konzentration wirken, ist ein Suizid mit Benzodiazepinen allein also nicht möglich. Die Kombination mit Alkohol, Barbituraten und Opioiden kann dagegen sehr wohl tödlich enden. Ethanol zum Beispiel beschleunigt die Resorption und hemmt die Elimination. Zudem verfügt es selbst über modulatorische Eigenschaften am GABAA-Rezeptor, wodurch die Benzodiazepin-Wirkung zusätzlich verstärkt wird. »Als Antidot bei Überdosierungen hat sich Flumazenil bewährt«, so die Referentin.

 

Zaleplon, Zolpidem und Zopiclon zählen zu den sogenannten Non-Benzodiazepinen, deren Wirkmechanismus mit dem der Benzodiazepine vergleichbar ist. Das Missbrauchspotenzial dieser auch als Z-Substanzen bezeichneten Wirkstoffe scheint geringer zu sein als das der Benzodiazepine.

 

Dosis anpassen im Alter

 

Fakt ist, dass alte Patienten zu den häufigsten Konsumenten von Hypnotika gehören. »Rund die Hälfte der Benzodiazepin-Verordnungen betreffen die Gruppe der 60- bis 80-Jährigen«, sagte Andrea Hartung im Rahmen ihres Vortrages.

 

Mit zunehmendem Alter werden Medikamente aber langsamer metabolisiert. Störungen in der Pharmakokinetik, vor allem bei der Elimination, sorgen dafür, dass die Wirkung des Arzneistoffs länger anhält. Durch geringeres Gewebewasservolumen ist das Verteilungsvolumen hydrophiler Stoffe verringert, während der erhöhte Körperfettanteil das Verteilungsvolumen für lipophile Arzneistoffe erhöht und so zu einer verlängerten Wirkdauer führt. Zudem hat die Abnahme der Plasmaproteinbindung im Alter eine erhöhte Konzentration von pharmakologisch aktivem Wirkstoff zur Folge. Neben Abhängigkeit und Rebound kann es bei alten Patienten aufgrund der muskelrelaxierenden Wirkung der Benzodiazepine zu Stürzen und damit zur Frakturen kommen. Hartung wies darauf hin, dass das initiale Einschleichen der Dosis langsamer erfolgen und die Zieldosis insgesamt niedriger sein sollte. Bevorzugt werden Benzodiazepine mit schnellem Wirkeintritt und mittlerer Halbwertszeit sowie Non-Benzodiazepine.

 

Alternativen für die Therapie von Insomnie-Patienten, die mit Benzodiazepinen nicht behandelt werden können, stellte Snezana Subotic vor. Sie informierte, dass in den vergangenen Jahren ein Anstieg an Verschreibungen von Antidepressiva zur Behandlung von Schlafstörungen zu beobachten sei. Häufig seien es die Wirkstoffe Doxepin, Trimipramin und Trazodon, die dazu ausgewählt werden. Die schlafanstoßende Wirkung dieser Substanzgruppe beruhe hauptsächlich auf ihrer antihistaminergen Wirkung durch die Blockade von H1-Rezeptoren. Beim Trazodon beruhe die sedierende Wirkung vermutlich auch auf der starken antagonistischen Affinität zu zentralen α1-Rezeptoren. Neben der typisch neuroleptischen Wirkung besitzen Neuroleptika eine unterschiedlich stark ausgeprägte sedierende Komponente, die man bei der Behandlung von Schlafstörungen ausnutzt, so die Referentin. Je stärker die neuroleptische Wirkung, desto schwächer die dämpfende Wirkung. Daher werden hauptsächlich niederpotente Neuroleptika wie Melperon, Levomepromazin und Pipamperon eingesetzt.

 

Vorteile gegenüber den Benzodiazepinen seien unter anderem das geringe Abhängigkeitsrisiko und die vorteilhafte Auswirkung bei alten Demenz-Patienten. Als größtes Problem bezeichnete Subotic die unzureichende Datenlage in Bezug auf die Wirksamkeit in der Behandlung von Schlafstörungen, die nicht Folge von psychotischen Grunderkrankungen sind. Zudem verwies sie auf Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit und übermäßiges Schwitzen sowie auf Overhang-Effekte am Morgen, die durch die lange Wirkdauer gehäuft auftreten.

 

Tipps für die Selbstmedikation

 

Während Neuroleptika, Antidepressiva, Chloralhydrat und Benzodiazepine verschreibungspflichtig sind, stehen mit den beiden H1-Antihistamika Diphenhydramin und Doxylamin chemisch definierte Wirkstoffe als OTC-Produkte zur Verfügung. Bei der Beratung in der Selbstmedikation ist zunächst die sorgfältige Hinterfragung der Symptomatik und der Eigendiagnose des Patienten notwendig, betonte Carolin Müller. So müsse zum Beispiel geklärt werden, ob es sich um Ein- oder Durchschlaf-störungen handelt, wie lange die Beschwerden schon andauern, welche Schlafbedingungen vorliegen und ob weitere Arzneimittel eingenommen werden.

 

Insgesamt sollten H1-Antihistaminka nicht länger als vier Wochen, in der Selbstmedikation maximal eine Woche eingenommen werden. Eine einmalige Dosis von 50 mg Diphenhydramin oder 25 mg (maximal 50 mg) Doxylamin mit ausreichend Flüssigkeit, 15 bis 30 Minuten vor dem Zubettgehen, sei empfehlenswert. Zudem sei auf ausreichend Schlaf (mindestens sieben Stunden) zu achten, um eine Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens am nächsten Morgen zu vermeiden. Wegen anticholinerger Effekte sind die Arzneistoffe zum Beispiel bei Engwinkelglaukom und benigner Prostatahyperplasie kontraindiziert. Bei gleichzeitiger Einnahme mit anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln wie Neuroleptika, Opioiden, Antidepressiva und Antiepileptika kann es zur gegenseitigen Wirkverstärkung kommen. Das gilt auch bei Alkoholgenuss, betonte die Referentin.

 

Neben den Antihistaminika stehen vor allem pflanzliche Präparate in der Selbstmedikation zur Verfügung. Nicole Chmiel betonte, dass die Wirkmechanismen der Inhaltsstoffe von Baldrian, Hopfen, Passionsblume und Melisse noch nicht vollständig geklärt sind. Eine hypnotische Wirkung der pflanzlichen Sedativa konnte weder beim Tier noch beim Menschen nachgewiesen werden. Im Gegensatz zu den synthetischen Hypnotika lasse sich mit ihnen kein Schlaf erzwingen. Vielmehr wird die Schlafbereitschaft durch zentrale Dämpfung begünstigt, so die Referentin. Wichtig für die Beratung: Die Phytopharmaka schlagen in der Regel nicht sofort an, sondern erst nach zwei bis vier Wochen konsequenter Einnahme in ausreichend hoher Dosierung.

 

Ferner informierte Chmiel, dass in Deutschland einige Tryptophan-haltige Medikamente (zum Beispiel Ardeydorm®, Kalma®) auf dem Markt sind. Es konnte gezeigt werden, dass die Aminosäure als Ausgangssubstanz für die Biosynthese von Serotonin und Melatonin hypnotische Wirkungen aufweist. Nicht in Deutschland zugelassen, dafür in den USA aber sogar als Nahrungsergänzungsmittel auf dem Markt, sind Melatonin-Präparate. Wegen der sehr kurzen Serumhalbwertszeit von Melatonin wurden zudem Melatoninrezeptor-Agonisten entwickelt.

 

Mit Ramelteon kam im Jahr 2005 der erste Vertreter dieser Klasse auf den US-amerikanischen Markt. Die Zulassung in Deutschland könnte noch in diesem Jahr erfolgen, so Chmiel.

 

Was tun bei Kribbeln in den Beinen

 

Im abschließenden Vortrag ging Kerstin Kaufmann auf die Therapie der Narkolepsie und des Restless-legs-Syndrom (RLS) ein. Narkolepsie ist eine chronische Schlaf-Wach-Störung, von der in Deutschland etwa 40.000 Menschen betroffen sind. Ursache sei ein Mangel des exzitatorischen Neurotransmitters Hypocretin. Typische Symptome seien Tagesschläfrigkeit und Kataplexie (plötzliche Erschlaffung der Gesichts-, Arm- oder Beinmuskulatur). Der Wirkstoff Natriumoxybat habe auf beide Symptome eine positive Wirkung. Mittel der ersten Wahl bei exzessiver Tagesschläfrigkeit seien Modafinil beziehungsweise Methylphenidat. Zur Behandlung der Kataplexie eigne sich neben Natriumoxybat prinzipiell auch der Wirkstoff Clomipramin.

 

Das RLS ist eine der häufigsten neurologischen Bewegungsstörungen und durch erheblichen Bewegungsdrang der Beine (gewöhnlich begleitet oder verursacht durch Kribbeln in den Beinen), Missempfinden in Ruhe, Linderung des Bewegungsdrangs durch Aktivität und zirkadiane Rhythmik charakterisiert. Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie ist L-Dopa nach wie vor Mittel der Wahl. Seit 2006 sind auch die Dopaminagonisten Ropinirol und Pramipexol für die Indikation RLS zugelassen. Reichen dopaminerge Wirkstoffe nicht aus, stehen zudem Antikonvulsiva wie Gabapentin, Ergot-Derivate oder Opioide als Mittel der zweiten Wahl zur Verfügung.

 

Dank an die Sponsoren für das finanzielle Engagement: Phoenix Pharmahandel Vertriebszentrum Hanau, Landesapothekerkammer Hessen, MCM Klosterfrau Vertriebsgesellschaft mbH, Deutscher Apotheker Verlag, Phenion GmbH & Co. KG, Dr. A. Ravati Pharmazeutische Seminare.


Außerdem in dieser Ausgabe...

Beitrag erschienen in Ausgabe 08/2007

 

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