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Familienplanung: Rheuma ist kein Hindernis

PHARMAZIE

 
Familienplanung

Rheuma ist kein Hindernis

Von Christina Hohmann, Wiesbaden

 

Rheuma ist heutzutage für Frauen kein Grund mehr, auf eine Schwangerschaft zu verzichten. Fortschritte in der Therapie haben dazu geführt, dass sich die meisten Patientinnen ihren Kinderwunsch erfüllen können. Jedoch bedarf die Familienplanung einer besonderen medizinischen und pharmakologischen Betreuung.

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Rheuma ist kein einheitliches Krankheitsbild. Etwa 400 verschiedene Erkrankungen werden unter dem Begriff rheumatische Erkrankungen zusammengefasst. »Heute sind alle Formen besser zu therapieren als früher«, sagte Professor Dr. Erika Gromnica-Ihle, Generalsekretärin der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, auf dem Jahreskongress der Gesellschaft in Wiesbaden. Die verbesserte Lebensqualität der Patientinnen führe immer häufiger auch zu einem Kinderwunsch, dem in den meisten Fällen auch nichts entgegenstehe, erklärte die Medizinerin. Schwangerschaft und Wochenbett können die Aktivität der rheumatischen Erkrankung verändern, nicht selten sogar verbessern. Bei rund 75 Prozent der Betroffenen verbessert eine Schwangerschaft die Gelenksymptome. Dies trifft nicht nur auf die erste, sondern auch auf jede weitere Schwangerschaft zu. Allerdings hält die Besserung nur kurze Zeit an: Bei 90 Prozent der Frauen verschlechtern sich die Symptome innerhalb von drei Monaten nach der Geburt des Kindes wieder. Schädliche Folgen für das Kind sind bei Rheumatoider Arthritis nicht zu erwarten, berichtete Gromnica-Ihle. Missbildungen, wie sie bei anderen Formen auftreten können, seien nicht bekannt.

 

Bei Patientinnen mit Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans), einer Erkrankung, die über entzündliche Prozesse zu einer knöchernen Einsteifung der Wirbelsäule führen kann, verändert eine Schwangerschaft den Krankheitsverlauf meist nicht. Die Erkrankung der Mutter hat keinen Einfluss auf die Entwicklung des Kindes.

 

Erheblich mehr Probleme treten dagegen bei einem systemischen Lupus erythematodes (SLE) auf. An dieser zu den Kollagenosen zählenden Autoimmunerkrankung sind Schätzungen zufolge etwa 40.000 Menschen in Deutschland erkrankt. Vor allem Frauen im gebärfähigen Alter sind betroffen. Schwangerschaften seien bei diesen Patientinnen als Hochrisiko-Schwangerschaft zu betrachten, so Gromnica-Ihle. Es könnte sowohl beim ungeborenen Kind als auch beim Krankheitsverlauf der Mutter zu Komplikationen kommen. »Meist treten ein oder mehr Krankheitsschübe in der Schwangerschaft auf«, sagte die Referentin. Diese fallen in der Regel aber leicht aus und sind gut zu behandeln. Die verbesserte Therapie habe dazu beigetragen, dass die Schwangerschaftsverläufe von Frauen mit SLE heute günstiger sind. Die Schubrate sei in der Schwangerschaft so niedrig wie bei nicht schwangeren Patientinnen. Besondere Vorsicht bestehe bei Betroffenen mit Nierenbeteiligung. Denn in der Schwangerschaft kann sich die Nierenfunktion weiter verschlechtern, außerdem entwickeln die Patientinnen häufig Bluthochdruck.

 

Insgesamt sei zu beachten, dass die Patientinnen mindestens drei, besser noch sechs Monate symptomfrei sein sollten, bevor sie eine Konzeption planen. Die Medikation sollte stabil und Blutdruck sowie Nierenfunktion normal sein.

 

Die Fehlgeburtenrate ist bei Lupus-Patientinnen dreimal so hoch wie bei Gesunden. »Dies hängt vor allem vom Antikörperstatus der Mutter ab«, sagte Gromnica-Ihle. So kommt es bei 50 bis 70 Prozent der Frauen, bei denen sogenannte Anti-Phospholipid-Antikörper nachweisbar sind, zu spontanen Aborten. Beim Vorliegen dieses Antikörpers kann es auch zu Frühgeburten und intrauterinen Wachstumsstörungen kommen. Die Mutter hat ein hohes Risiko für Thrombosen und muss während der gesamten Schwangerschaft mit Heparin behandelt werden. »Ein persistierender mittlerer bis hoher Titer ist ein Risiko für Mutter und Kind«, machte die Referentin deutlich.

 

Bei Patientinnen, die die Antikörper SS-A/Ro und SS-B/La bilden, können diese Antikörper auf das Kind übergehen und einen neonatalen Lupus verursachen. Dieser zeichnet sich durch vorübergehende Hauterscheinungen und Zellzahlverminderung aus. Außerdem können die Antikörper zu einem kongenitalen Herzschaden führen, der allerdings sehr selten ist.

 

Gewissenhafte Planung

 

Wegen der möglichen Komplikationen sollten Rheumatikerinnen während der Schwangerschaft besonders sorgfältig medizinisch betreut werden. Außerdem sollten die Patientinnen eine Schwangerschaft planmäßiger angehen als gesunde Frauen. Hierzu zählt auch, dass viele Antirheumatika nicht für Schwangere geeignet sind und rechtzeitig vor der Konzeption abgesetzt werden müssen.

 

»So ist zum Beispiel das Basistherapeutikum Methotrexat in der Schwangerschaft absolut verboten«, sagte Gromnica-Ihle. Das Präparat führt nachgewiesenermaßen zu Missbildungen, wenn es im ersten Trimester eingenommen wird. Es können Neuralrohrdefekte oder Schädel- oder Skelettanomalien auftreten. Grund für die Fruchtschädigung ist der Folsäureantagonismus des Wirkstoffs. Durch seine strukturelle Ähnlichkeit mit Folsäure wirkt Methotrexat als Antagonist, indem es verschiedene Folsäure-abhängige Enzyme hemmt. »Frauen unter Methotrexat-Therapie sollten sicher verhüten«, so Gromnica-Ihle. Mindestens drei Monate vor einer geplanten Schwangerschaft ist der Wirkstoff abzusetzen. Eine Folsäure-Substitution für die Zeit vor der Befruchtung und in der Schwangerschaft mit 400 µg Folsäure pro Tag ist dringend erforderlich. Da Methotrexat in geringen Mengen in die Muttermilch übergeht, ist Stillen unter einer MTX-Therapie nicht zu empfehlen.

 

Das Gleiche gilt für Cyclophosphamid. Auch hier waren unter einer Therapie häufig Missbildungen zu beobachten. Das Zytostatikum sollte ebenfalls drei bis sechs Monate vor Empfängnis abgesetzt werden. Die fetale Toxizität des Wirkstoffs ist während des ersten Trimesters hoch, später kann es zu Wachstumsstörungen, neurologischen Defekten und Zytopenien kommen. Stillen ist unter Cyclophosphamid nicht erlaubt. Zu beachten ist zudem, dass das Zytostatikum dosisabhängig zu einer irreversiblen Unfruchtbarkeit sowohl bei der Frau als auch beim Mann führen kann.

 

Während einer Schwangerschaft grundsätzlich kontraindiziert ist auch das lang wirksame Antirheumatikum Leflunomid. In Tierversuchen zeigte der Wirkstoff einen fruchtschädigenden Effekt. Mycophenolat Mofetil sollte ebenfalls in der Schwangerschaft sowie während der Stillzeit vermieden werden. Bei Kinderwunsch ist die Therapie mindestens sechs Wochen vor einer Konzeption zu beenden.

 

Das Antimalaria-Mittel Chloroquin, das zum Beispiel bei Lupus-Patientinnen häufig eingesetzt wird, wirkte in Tierversuchen bei hohen Dosen embryotoxisch und teratogen. So hohe Dosen würden beim Menschen aber nicht erreicht, sagte Gromnica-Ihle. Dennoch sei der Wirkstoff in Deutschland für Schwangere nur zur Malaria-Prophylaxe zugelassen. Bei einer überraschenden Schwangerschaft müsste das Medikament allerdings nicht abgesetzt werden, denn ein Absetzen führe zu vermehrten Schüben bei SLE-Patientinnen. Stillen ist unter Chloroquin-Therapie erlaubt.

 

»Bei den Biologika ist die Datenlage leider dürftig«, so die Medizinerin. Die Sicherheit der Wirkstoffe sei noch nicht ausreichend belegt. Daher wird derzeit empfohlen, die Therapie bei Bekanntwerden einer Schwangerschaft abzusetzen.

 

Mögliche Alternativen

 

Nicht alle Antirheumatika sind in der Schwangerschaft kontraindiziert. So dürfen Cyclosporin A und Azathioprin in möglichst niedriger Dosis bei dringender Indikation verabreicht werden. Azathioprin ist in Deutschland zwar in der Schwangerschaft nicht zugelassen. Bei Patientinnen mit aktiver Lupusnephritis kann es aber in Dosen unter 2 mg pro kg Körpergewicht und Tag eingesetzt werden, berichtete die Referentin. Stillen sollte unter beiden Substanzen allerdings vermieden werden.

 

Das lang wirksame Antirheumatikum Sulfasalazin verursacht keine Schäden in der Schwangerschaft und kann daher eingenommen werden. Da der Wirkstoff die Folsäureabsorption vermindert, sollte Folsäure vor und während der Schwangerschaft substituiert werden, riet Gromnica-Ihle.

 

Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR), sowohl COX-1- als auch COX-2-Hemmer, können den Eisprung verhindern oder verzögern. Herkömmliche NSAR führen aber nicht zu einer erhöhten Abortrate und wirken auch nicht teratogen. Die Coxibe sind nicht ausreichend geprüft, sodass sie in der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden dürfen. Alle NSAR können im letzten Trimester beim Fetus die Bildung der Amnionflüssigkeit und die Urinproduktion vermindern und den Ductus arteriosus verengen, was zu einem Herzfehler oder Lungenhochdruck beim Neugeborenen führen kann. Bei der Mutter können die Substanzen Schwangerschaft und Geburt verlängern und die Blutungsneigung erhöhen. Daher sollten NSAR nur bis zur 32. Schwangerschaftswoche verabreicht werden, mit Ausnahme von niedrig dosiertem ASS (100 mg/d). Unter NSAR-Therapie darf gestillt werden, am besten jeweils direkt nach der Einnahme der Medikamente.

 

»Mittel der ersten Wahl in der Schwangerschaft sind Corticosteroide«, sagte Gromnica-Ihle. Dabei ist zu beachten, dass Dexamethason deutlich besser plazentagängig ist als Prednisolon. Zur Behandlung der Mutter ist daher Prednisolon geeignet, zur Behandlung des Fetus dagegen Dexamethason. »Stillen ist unter geringen Dosen erlaubt«, sagte die Referentin.

 

Männer mit Kinderwunsch

 

Auch rheumakranke Männer, die eine Familie gründen möchten, müssen ihre Therapie darauf einstellen. So dürfen Männer unter Cyclophosphamid kein Kind zeugen, weil es die Missbildungsrate erhöht. Unter Methotrexat ist das Zeugen ebenfalls verboten, betonte Gromnica-Ihle. Bislang wären zwar keine Schäden beschrieben worden, es bestünden jedoch Sicherheitsbedenken. Auch auf Leflunomid müssen Männer mit Zeugungswunsch verzichten. Unabhängig davon können Cyclophosphamid, Sulfasalazin und Methotrexat die Zeugungsfähigkeit des Mannes einschränken.


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Beitrag erschienen in Ausgabe 46/2006

 

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