28 Broncholytika/ Antiasthmatika
Tiotropiumbromid Spiriva® Inhalationskapseln (Boehringer Ingelheim/Pfizer)
Der neue Bronchodilatator für Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), Tiotropiumbromid steht seit 17. Juni 2002 zur Verfügung. Der Wirkstoff wird mit dem beigefügten HandiHaler® einmal täglich immer zur gleichen Tageszeit inhaliert. Jede Kapsel enthält 18 mg Tiotropium-Ion, aus dem Pulverinhalator werden 10 mg abgegeben.
Tiotropiumbromid leitet sich strukturell vom Atropin ab und liegt wie Ipratropiumbromid als quaternäres Ammoniumsalz vor. Die beiden Thiophen-Ringe erhöhen die Lipophilie. Tiotropium ist ein lang wirksamer Muskarinrezeptor-Antagonist (auch als Anticholinergikum bezeichnet), der an die Rezeptorsubtypen M1 bis M5 bindet. In der Bronchialmuskulatur besetzt der Wirkstoff reversibel und kompetitiv den Subtyp M3 und blockiert so die bronchokonstriktorischen Effekte von Acetylcholin. Die bronchialerweiternde Reaktion wird etwa 30 Minuten nach Inhalation beobachtet. Tiotropium dissoziiert sehr viel langsamer vom M3-Rezeptor als Ipratropium und Atropin. Darauf wird seine lange Wirkdauer zurückgeführt, die eine einmal tägliche Applikation ermöglicht.
Nach Inhalation wirkt das Ammoniumsalz primär lokal in den Bronchien. Die Resorption des verschluckten Anteils aus dem Magen-Darm-Trakt ist gering (10 bis 15 Prozent). Der Wirkstoff wird kaum metabolisiert. Nach inhalativer Gabe werden 14 Prozent der Dosis mit dem Urin ausgeschieden. Tiotropiumbromid war in klinischen Studien sowohl Placebo als auch Ipratropiumbromid deutlich überlegen. Die bronchodilatierende Wirkung und die Verbesserung der Luftnot blieben ohne Anzeichen einer Toleranzentwicklung über ein Jahr erhalten.
In zwei einjährigen placebokontrollierten Studien mit 921 COPD-Patienten verbesserte das Verum signifikant die Lungenfunktion, gemessen am Anstieg des forcierten Ein-Sekunden-Ausatemvolumens (FEV1) und der mittleren FEV1-Werte unmittelbar vor der Applikation, also etwa 24 Stunden nach der letzten Inhalation ("Trough-FEV1-Antwort"). Außerdem litten die Patienten weniger an Atemnot und COPD-Exazerbationen und wiesen in Gesundheitsfragebögen einen besseren allgemeinen Gesundheitsstatus auf. Häufigste Nebenwirkung, bei 16 Prozent der Patienten, war ein trockener Mund.
In zwei einjährigen Studien inhalierten die Patienten einmal täglich 18 mg Tiotropiumbromid oder viermal täglich 40 mg Ipratropiumbromid. Der neue Wirkstoff erhöhte signifikant den Trough-FEV1-Wert und das maximale Ausatemvolumen (forcierte Vitalkapazität, FVC). Die Wirkung hielt über 24 Stunden an. Die Patienten der Tiotropium-Gruppe hatten weniger akute Verschlechterungen, und es dauerte länger, bis erste Exazerbationen auftraten und die Patienten wegen dieser Komplikation ins Krankenhaus mussten. Außerdem griffen sie etwa viermal seltener zum Notfallmedikament Salbutamol als die Studienteilnehmer unter Ipratropium.
Die Patienten inhalieren das Medikament aus einem nachfüllbaren Pulverinhalator. Dazu ist mindestens ein Atemfluss von 20 l/min nötig. In einer kleinen Studie erreichten auch Patienten mit schwerer COPD diese Werte beim Einatmen. Die Mittelwerte lagen bei 26,7 bis 32,7 l/min. Da Handhabung und Reinigung eines Pulverinhalators nicht einfach sind, sollte der Apotheker dies dem Patienten erklären. Außerdem muss dieser wissen, dass Spiriva® kein Notfallmedikament ist und dass das Pulver nicht in die Augen gelangen darf. Bei Augenschmerzen, Sehstörungen oder Anzeichen für ein Glaukom muss der Patient sofort zum Arzt gehen.
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