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Topische und systemische Therapie der Akne

TITEL

 
Dermopharmazie

Topische und systemische Therapie der Akne

von Jürgen Krauss, München

 

Akne ist eine Erkrankung, die in jedem Lebensalter auftreten kann. Auch wenn vorrangig Jugendliche in der Pubertät unter Pickeln, Pusteln und Papeln leiden: Vom Säugling bis zum Senior kann es prinzipiell jeden treffen.

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Während Akne in der Pubertät zumeist durch die Umstellung des hormonellen Stoffwechsels hervorgerufen wird, kann sie in anderen Lebensphasen auch Symptom teilweise gravierender Erkrankungen wie zum Beispiel von Tumoren oder hormonellen Störungen, so des polyzystischen Ovarsyndroms (PCOS) oder des adrenogenitalen Syndroms, sein. Sie kann durch die Einnahme von Medikamenten (zum Beispiel Antiepileptika, Steroide et cetera, Abbildung 1) oder die Intoxikation von Chemikalien (zum Beispiel Chlorakne durch Halogenverbindungen) ausgelöst werden.




Abbildung 1: Eine Akne kann auch durch die Einnahme von Medikamenten wie zum Beispiel Steroide entstehen.
Foto: dpa

Ob Ursachenfindung, Therapie oder Pflege: In jedem Fall kann und muss der Apotheker dem Patienten beratend zur Seite stehen und gegebenenfalls zur ärztlichen Konsultation raten, sofern der Rat eines Spezialisten noch nicht eingeholt worden ist.

 

Acne vulgaris

 

Von einer Acne vulgaris sind etwa 70 bis 90 Prozent aller Jugendlichen während der Pubertät betroffen. Nicht alle Formen sind behandlungsbedürftig. Etwa 10 bis 30 Prozent der Patienten jedoch leiden unter mittelschweren bis schweren Ausprägungen der Akne, die unbedingt therapiert werden müssen. Nur so lassen sich gegebenenfalls lange Krankheitsverläufe und spätere Akne-Narben vermeiden.

 

Die Acne vulgaris ist eine Erkrankung des Haarfollikels, die mit der Bildung von Komedonen, also so genannten Mitessern, durch zwei primäre Faktoren einhergeht. Zum einen liegt eine gesteigerte Sebum-, sprich: Talgproduktion des Haarfollikels, also eine Seborrhö vor. Diese erhöhte Talgproduktion wird sowohl bei Frauen als auch bei Männern mit erhöhten Testosteronspiegeln in Verbindung gebracht.

 

Zum anderen lösen sich die Zellen im Bereich des Haarfollikels im Rahmen der normalen Hautschuppung der Epidermis nicht ab. Zumeist liegt eine erhöhte Proliferationsrate der Keratinozyten, also eine follikuläre Hyperkeratose vor. Dadurch kommt es zur Ansammlung von Talg, der nicht mehr abfließen kann, da die Hautzellen den Ausführungsgang quasi »verstopfen«. Die Talgdrüse wölbt sich auf. Es entstehen Komedonen vom Typ »white head«. Platzen diese auf und verfärben sie sich durch Oxidationsprozesse dunkel, so spricht man von Komedonen vom Typ »black head«.

 

Im verschlossenen Haarfollikel kommt es durch die normale Hautflora, die vor allem Propionibacterium acnes enthält, ferner zu einem verstärkten Abbau des Talgs. Dabei werden Fettsäuren freigesetzt, die das umliegende Gewebe reizen.

 

Zusätzlich setzen die Bakterien Lipasen frei, durch die der Talg in freie Fettsäuren und Glycerin gespalten wird. Die freien Fettsäuren führen zu einer Gewebereizung und es entwickelt sich eine Follikulitis.




Abbildung 2: Schwere Formen der Akne müssen unbedingt therapiert werden, um späteren Akne-Narben vorzubeugen.
Foto: dpa

Die Propionibakterien gedeihen im verschlossenen Haarfollikel als anaerobe Spezies besonders gut. Es kann zur Bildung von Papeln, Pusteln oder Knoten kommen, wenn sich die Entzündung großflächig ausbreitet. Bei Fortschreiten in tiefere Hautschichten bis hin zur Lederhaut können schließlich Narben (Abbildung 2) entstehen.

 

Je nach Schweregrad spricht man von einer Präakne (unreine Haut), Acne comedonica (vor allem white heads), Acne papulopustulosa (Komedonen, Papeln, Pusteln, Abbildung 3) oder Acne conglobata (schwere Entzündungen) (Tabelle 1).


Betroffen sind vor allem Brust, Rücken und Gesicht der Patienten. Akne an anderen Körperbereichen deutet auf eine andere Ursache hin. Grundsätzlich ist die Akne wohl nicht auf eine erbliche Veranlagung zurückzuführen. Man beobachtet aber eine familiäre Häufung. Auch der Einfluss psychischer Faktoren wird kontrovers diskutiert. Eventuell kann psychischer Stress die Testosteronproduktion verstärken. Die dadurch erhöhte Talgproduktion kann eine Akne fördern.


Tabelle 1: Formen der Acne vulgaris

 Schweregrad Komedonen Papel/Pusteln kleine Knoten große Knoten Entzündungen Narben 
Acne comedonica mild wenig gar nicht oder wenig gar nicht gar nicht gar nicht gar nicht 
leichte Acne papulopustulosa moderat viele wenig bis viele gar nicht gar nicht vorhanden gar nicht 
schwere Acne papulopustulosa schwer viele sehr viele viele gar nicht oder wenig stark vorhanden 
Acne conglobata sehr schwer Fisteln bis Komedonen sehr viele viele wenig bis viele, tief lokalisiert sehr stark vorhanden 


Therapieoptionen

 

Die Akne tritt bei Mädchen etwa ab dem 9. bis 12. Lebensjahr auf, bei Knaben etwas später. Sie hat ihren Höhepunkt zumeist zwischen dem 15. und 17. Lebensjahr. Danach klingt sie meist langsam ab. Bei einigen Patienten bleibt sie aber auch über das 25. Lebensjahr hinaus bestehen (Erwachsenenakne, Acne tarda). Schwere Formen sind bei Knaben häufiger als bei Mädchen.




Abbildung 3: Acne pustulosa mit Keloidbildung an den Wangen.
Foto: dpa

Die Akne trifft somit also den Patienten, die Patientin in einer Lebensphase, in der es zum einen darum geht, einen Beruf zu wählen, in der zum anderen erste Kontakte zum anderen Geschlecht geknüpft werden. Sie kann somit zu starken psychischen Belastungen führen, die den Akneprozess noch weiter unterhalten können. Studien zeigen, dass Akne-Patienten schlechtere Karriere-Chancen haben. Sogar die Selbstmordrate ist in diesem Patienten-Kollektiv leicht erhöht.

 

Zusätzlich kommen noch zahlreiche Vorurteile hinzu. So existiert noch immer der Trugschluss, Akne sei auf Unsauberkeit oder falsche Ernährung zurückzuführen. Irrtümlicherweise wird häufig auch angenommen, dass eine effektive Therapie nicht existiert.

 

Auch wenn kein Akne-Präparat einen Effekt innerhalb weniger Tage oder gar Stunden zeigt und der Erfolg im Regelfall erst nach einem bis mehreren Monaten eintritt, auch wenn die Behandlung häufig über lange Zeiträume durchgeführt werden muss und es nach Absetzen der Therapie zu Rezidiven kommen kann, auch wenn die meisten Wirkstoffe zunächst mit einer so genannten Erstverschlimmerung einhergehen können und der Patient Geduld und eine hohe Therapietreue aufbringen muss: Zur Behandlung der Akne stehen effektive topische und orale Arzneimittel zur Verfügung (Tabelle 2).


Tabelle 2: Wirkmechanismen und Wirkstärke oraler und topischer Akne-Therapeutika

Wirkstoff Verminderung der Talgproduktion Antibakterielle Aktivität Antiphlogistische Aktivität Effekt auf die follikuläre Hyperkeratose 
Azelainsäure (t) ++ ++ 
Tretinoin (t) (+) ++ 
Benzoylperoxid (t) +++ (+) (+) 
Tetracycline (t) ++ 
Doxycyclin (s) ++ 
Minocyclin (s) ++ 
Tetracyclin (s) ++ 
Erythromycin (t) ++ 
Clindamycin (t) ++ 
Nadifloxacin ++ 
Isotretinoin (s) +++ (+) ++ ++ 
Cyproteronacetat (s) ++ 
Chlormadinonacetat (s) 
Dienogest (s) 
Drospirenon (s) (+) 

nach (10); s: systemisch, t: topisch; +++ sehr stark, ++ stark, + stark, (+) indirekt, schwach




Abbildung 4: Pathogenetische Faktoren der Acne vulgaris und ihre medikamentöse Therapie

Für die leichteren Formen werden topische Zubereitungen zumeist mit einer Kombination aus zwei Wirkstoffen eingesetzt. Mittelschwere und schwere Fälle hingegen werden häufig mit einer Kombination aus topischen und oralen Wirkstoffen behandelt. Mit den modernen Arzneistoffen der Akne-Therapie gelingt es gegen alle vier pathogenetische Faktoren der Akneentstehung (Abbildung 4) anzugehen (1).

 

Topische Arzneimittel

 

Die topische Aknetherapie basiert auf den zwei Hauptsäulen: Keratolytika und Antibiotika. Einige Vertreter wie Benzoylperoxid, Salicylsäure oder Azelainsäure können beiden Gruppen zugeordnet werden. Die Gruppe der Keratolytika wird vor allem von den Retinoiden beherrscht. Daneben finden noch ältere Substanzen wie helles sulfoniertes Schieferöl, Hexachlorophen, Tioxolon oder Schwefel in Fertigarzneimitteln Verwendung, deren Einordnung schwierig beziehungsweise deren Wirkmechanismus nicht genau bekannt ist.

 

Keratolytika

 

Die wichtigsten Vertreter der Keratolytika in der topischen Aknetherapie sind die Retinoide. Wie der Name schon andeutet, leiten sich diese Vertreter vom Vitamin A, Retinol, ab. Sie werden in Retinoide der ersten (Tretinoin = Vitamin A-Säure, Isotretinoin, Alitretinoin), zweiten (Acitretin) und dritten Generation (Adapalen, Tazaroten) eingeteilt.


Nur Vertreter der ersten (Tretinoin, Airol®, Cordes Vas®, Isotretinoin, Isotrex®) und dritten Generation (Adapalen, Differin®) finden in Deutschland in der Aknetherapie Einsatz. Tazaroten (Zorac®) ist nur in der Schweiz zur Aknetherapie zugelassen.

 

Allen Retinoiden ist gemein, dass sie in die Proteinbiosynthese der Zellen eingreifen und dadurch in erster Linie die Adhäsion zwischen den Keratinozyten herabsetzen und die Zellteilung beeinflussen. Eine Beeinflussung der Talgproduktion ist in erster Linie nur bei systemischer Anwendung zu erwarten, dann aber ist mit einer Senkung um mehr als 90 Prozent zu rechnen. Im Tierversuch am Rattenpfotenödem zeigen die Substanzen auch einen antiphlogistischen Effekt, der jedoch meist durch eine hautreizende Wirkung kompensiert wird (2).

 

Allen Präparaten ist gleichermaßen gemein, dass sie einen verzögerten Wirkeintritt zeigen und erst nach vier bis sechs Wochen mit einer deutlichen Besserung zu rechnen ist. Vorher tritt die Akne durch Schuppung der Haut stärker hervor. Der  irritative Effekt geht mit Rötungen und Brennen der Haut einher. Patienten mit hellerer oder empfindlicher Haut sind hier besonders betroffen.

 

Die Anwendung sollte zu Beginn nur einmal täglich abends, eventuell auch nur jeden zweiten Tag erfolgen. Erst bei guter Verträglichkeit ist die zweimal tägliche Anwendung möglich, wobei Adapalen stets nur einmal täglich angewandt werden sollte. Die behandelten Hautareale sollten nicht der Sonne oder einem Solarium ausgesetzt werden.

 

Auf Grund der antiphlogistischen Wirkungen der Antibiotika können die Nebenwirkungen bei Kombinationstherapie mit Erythromycin oder Clindamycinphosphat gemildert werden. Vitamin A-Säure wird auch als Fertigpräparat in Kombination mit Erythromycin (Isotrexin®, Aknemycin® plus) angeboten. Die gemeinsame Verarbeitung in Rezepturen ist auf Grund von Instabilitätsproblemen schwierig.

 

Topische wie systemische Retinoide sind in der Schwangerschaft kontraindiziert. Teratogene Effekte wurden aber bei topischer Anwendung bisher auch im Tierversuch nicht beobachtet.

 

Auch Salicylsäure (Aknefug® liquid), teilweise in Kombination mit anderen Wirkstoffen wie zum Beispiel Milchsäure (Akaderm®), findet sich als Keratolytikum in der Akne-Therapie. Die Wirkung ist allerdings nur gering, da erst mit 5- bis 10-prozentigen Zubereitungen eine deutliche Keratolyse zu erreichen ist, meist aber 0,5- bis 2-prozentige Lösungen in Ethanol oder Isopropanol  eingesetzt werden. Höhere Konzentrationen kommen eher bei Psoriasis zum Einsatz. Zusätzlich zeigt Salicylsäure aber auch eine antibiotische Wirksamkeit.

 

Die alkoholischen Lösungen wirken entfettend auf die Haut, was direkt zwar keinen Effekt auf die Akne hat, aber der Haut den Glanz nimmt und eventuell anschließend aufgetragene andere Arzneimittel besser zur Wirkung bringt. Die Anwendung sollte ein- bis zweimal täglich erfolgen. Eine Anwendung ist bei Kleinkindern und in der Schwangerschaft kontraindiziert, da insbesondere bei großflächiger Anwendung die Gefahr resorptiver Vergiftungen mit Tinnitus, Epistaxis, Erbrechen, Sensitivität oder Trockenheit der Schleimhäute besteht.

 

Ebenfalls sowohl keratolytische als auch antibiotische Effekte zeigt Azelainsäure. Die Substanz  wirkt über Störung der Proteinbiosynthese bakteriostatisch. Sie wirkt auf Propionibakterien und auch Staphylococcus epidermidis. Der Wirkmechanismus der Komedolyse ist nicht genau bekannt. Wahrscheinlich greift Azelainsäure in den Differenzierungsprozess der Keratinozyten ein. In Keratinozytenkulturen wirkt sie wachstumshemmend (3).

 

Azelainsäure besitzt kein toxisches Potenzial. Sie gilt somit als gute Alternative für Kinder oder Frauen in der Schwangerschaft. Im Regelfall wird sie zweimal täglich über mehrere Wochen und Monate meist in Kombination mit anderen Aknetherapeutika angewandt. Auch hier zeigt sich ein Wirkeintritt zumeist erst nach circa vier Wochen.

 

Azelainsäure (Skinoren®) steht als 20-prozentige Creme oder als 15-prozentiges Gel zur Aknetherapie zur Verfügung. Irritative Effekte  wie Rötung, Schuppung, Brennen oder Juckreiz der Haut sind bei Azelainsäure deutlich geringer ausgeprägt als bei den übrigen Keratolytika. Auch ein phototoxisches oder photoallergenes Potenzial konnten nicht beobachtet werden.

 

Benzoylperoxid (BPO) ist Mittel der Wahl in der Selbstmedikation der Akne. Die Substanz zeigt einen guten antibakteriellen und keratolytischen Effekt. Die antibiotische Wirkung kommt durch die Oxidationskraft, also den Zerfall des Peroxids zu Sauerstoff zu Stande, der Effekte gegen die anaeroben Propionibakterien zeigt.

 

Es stehen Präparate zur »Rinse off«- (also zum sofortigen Abwaschen, so zum Beispiel Benzaknen® Waschgel) und »Leave on«-Therapie (also zum Verbleib auf der Haut, so zum Beispiel Klinoxid®, Cordes® BPO) zur Verfügung. Die Substanz wird meist zweimal täglich angewendet. Der Patient ist auf die bleichende Wirkung auf Haare oder Kleidung hinzuweisen.

 

Benzoylperoxid steht in Konzentrationen von zwei bis zehn Prozent als Creme, Gel oder Waschemulsion (Aknefug® oxid, Akneoxid®, Cordes® BPO, Benzoyt® et cetera) zur Verfügung. Die höheren Konzentrationen sind für Brust und Rücken, die niedrigeren für den Gesichtsbereich geeignet. Grundsätzlich ist neben der Konzentration auch die Teilchengröße der Zubereitung für die Wirkung entscheidend, sodass je nach Präparat unterschiedliche Konzentrationen gleiche Wirksamkeit aufweisen können. Nachteilig ist, dass drei Prozent der Patienten auf Benzoylperoxid allergisch reagieren.

 

Auf Grund synergistischer Effekte wird Benzoylperoxid zur Aknetherapie auch in Kombination mit Miconazol (Acne plus® Creme) angeboten. Miconazol zeigt auch antibakterielle Eigenschaften.

 

Antibiotika

 

Aus der Gruppe der Antibiotika werden äußerlich vor allem Erythromycin (zum Beispiel Eryaknen®, Aknederm® Ery, Aknemycin® et cetera,) Clindamycinphosphat (Basocin®) und der Gyrasehemmer Nadifloxacin (Nadixa®) verwendet. Daneben kommt vereinzelt, meist in Rezepturen, Chloramphenicol zum Einsatz. Alle Wirkstoffe zeigen eine gute Wirksamkeit gegen Propionibakterien. Sie werden ein- bis zweimal täglich aufgetragen. Die Therapie sollte nicht länger als vier bis acht Wochen durchgeführt werden, da die Gefahr einer Resistenzentwicklung besteht.

 

Die Kombination mit Benzoylperoxid, eventuell auch mit Zinksalzen oder Azelainsäure, kann die Resistenzlage deutlich verbessern. Clindamycin steht mittlerweile auch als Kombipräparat mit Benzoylperoxid (Duac® Akne Gel) zur Verfügung.

 

Alle Substanzen gelten als gut verträglich. Nebenwirkungen wie Brennen, Rötung und Juckreiz sind selten und dann häufig auf die Grundlagen (zum Beispiel alkoholische Gele) zurückzuführen. Bei den Gyrasehemmern und den Tetracyclinen ist an die Möglichkeit der Phototoxizität zu denken.

 

Erythromycin und Clindamycin zeigen zusätzlich einen antiphlogistischen Effekt, der sich günstig in der Aknetherapie auswirkt, sodass ihnen heute meist der Vorzug gegeben wird. Auf Grund der Oxidationskraft sollte Benzoylperoxid nicht gleichzeitig mit anderen Arzneistoffen wie zum Beispiel Erythromycin angewandt werden. Bei Einsatz eines zweiten Medikamentes sollte das eine Arzneimittel morgens, das andere abends aufgetragen werden.

 

Auf die Probleme bei der Verarbeitung von Erythromycin in Rezepturen wurde an verschiedenen Stellen in letzter Zeit hingewiesen. Erythromycin benötigt für eine stabile Verarbeitung einen pH-Wert von circa 8,2. Die gemeinsame Verarbeitung mit Säuren wie Tretinoin ist daher nur in einem Mehrphasensystem möglich. Schon die alleinige Verarbeitung von Erythromycin ist in vielen Grundlagen problematisch, da diese zum Beispiel durch die Konservierung mit Sorbinsäure einen sauren pH-Wert aufweisen können. Untersuchungen zur Stabilität beziehungsweise gemeinsamen Verarbeitung in wasserfreien Grundlagen liegen nicht vor.

 

Tetracyclin, Chlortetracyclin oder Meclocyclin werden in der topischen Aknetherapie nur noch selten angewandt Sie finden daher auch keine Erwähnung im Arzneiverordnungsreport mehr (4).

 

Abrasiva und Schieferöl

 

Abrasiva dienen der mechanischen Entfernung von Hautunreinheiten durch so genannte Schleifmittel (Aluminiumoxid, Brasivil®; Polydimethylsilikonharze, Jaikin®). Sie kommen vor allem bei Vorstufen der Akne (Präakne) oder zur Nachbehandlung (auch von Narben) zum Einsatz. Bei schweren Formen sind sie kontraindiziert, da sie zur großflächigen Verteilung zum Beispiel von Eiter und damit zu Entzündungen führen können. Je länger sie auf der Haut verrieben werden, umso intensiver ist der Effekt, umso stärker ist aber auch die Hautreizung.

 

Daneben werden sowohl im medizinischen als auch im kosmetischen Bereich Fruchtsäure-Peelings zumeist mit Glycolsäure aus Zuckerrohrsaft eingesetzt, um Hautunreinheiten zu glätten oder aber auch um Narben zu behandeln. Die Haut muss langsam an die Fruchtsäure gewöhnt, das heißt, die Konzentration der Zubereitungen muss langsam gesteigert werden. Höhere Konzentrationen sollten nur unter Kontrolle des Hautarztes zur Anwendung kommen.

 

Helles sulfoniertes Schieferöl (Natriumbituminosulfonat, Aknichthol®, Ichthoderm® et cetera) hat in der Therapie der Akne eine lange Tradition. Die Wirksamkeit des Schieferöls ist durch verschiedene Studien belegt. Die Substanz wirkt antibakteriell, komedolytisch und antiphlogistisch. Es gibt allerdings auch Berichte über komedogene Effekte. Ein carcinogenes oder teratogenes Risiko kann nach heutigem Wissen ausgeschlossen werden. Die Anwendung erfolgt meist zweimal täglich teilweise auch in Kombination mit Chloramphenicol (Ichthoseptal®) oder Salicylsäure. Präparate mit Schieferöl stellen eine weitere Alternative für die Selbstmedikation dar.

 

Rezepturen von Akne-Spiritus mit Phenol gelten als bedenklich. Der Wirkstoff darf auf Grund seiner hohen Toxizität heute nicht mehr angewandt werden. Als nicht mehr empfehlenswert werden auch Zubereitungen mit Resorcin und Natriumthiosulfat eingestuft. Auch Schwefel, Steinkohlenteer, Mesulfen oder Estrogen enthaltende Zubereitungen sind wegen ihrer nicht eindeutig belegten Wirksamkeit in der Aknebehandlung heute nahezu aus der Therapie verschwunden.

 

Systemische Arzneimittel

 

Stichwort »Antibiotika«: Mittel der Wahl zur inneren Anwendung sind die Tetracycline Tetracyclin, Doxycyclin und Minocyclin. Am häufigsten werden Minocyclin und Doxycyclin eingesetzt. Sie zeigen gute antibiotische Wirksamkeit gegen Propionibakterien. Zusätzlich werden auch antiphlogistische Effekte beschrieben (Tabelle 2).

 

Minocyclin (Aknosan®, Klinomycin®, Minakne® et cetera) und Doxycyclin (Doxakne®, Aknefug® doxy et cetera) werden meist in Dosierungen von 100 mg täglich gegeben. Die Gabe kann einmal täglich oder auf zwei Einzelgaben verteilt erfolgen. Die Therapie sollte nicht länger als über vier bis acht Wochen durchgeführt werden, um Resistenzen zu vermeiden.

 

Eine Behandlung ist bei Kindern ab acht Jahren möglich. Grundsätzlich sollte die Einnahme nicht gleichzeitig mit Eisen-, Calcium-, Magnesium-, Bismut- oder Strontiumsalzen erfolgen. Die Einnahme ist im Abstand von zwei Stunden möglich.

 

Als Alternativen können auch Erythromycin, Clindamycin oder Cotrimoxazol eingesetzt werden. Dabei ist es wichtig zu beachten, dass orale Antibiotika die Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva beeinflussen können. Ihr Verhütungsschutz ist nicht mehr gewährleistet. Soll eine Schwangerschaft vermieden werden, so muss bei Antibiotikagabe zusätzlich zur Pille zu anderen Verhütungsmitteln geraten werden.

 

Schwere Formen der Acne vulgaris, insbesondere Formen der Acne conglobata, werden, sofern keine Kontraindikation vorliegt, mit oralen Darreichungsformen von Isotretinoin (zum Beispiel Roaccutan®, Aknenormin®, Isoderm® et cetera) behandelt. Der Wirkstoff greift in alle vier Pathomechanismen der Akne ein. Er hemmt die Talgproduktion, führt zu einer ausgeprägten Komedolyse, vermindert indirekt das Bakterienwachstum und wirkt antiphlogistisch. Innerhalb weniger Wochen gelingt es, den Patienten meist komplett zu heilen. Rezidive sind sehr selten.

 

Die Anwendung des Isotretinoins kann allerdings zu schweren Nebenwirkungen führen. Größtes Problem ist die starke Teratogenität der Substanz, sodass Frauen im gebärfähigen Alter nur unter strengen Sicherheitsmassnahmen mit Isotretinoin behandelt werden dürfen (5, 6). Schon bald nach der Markteinführung wurde über schwere Schädigungen des Gehirns, des Herzens, des Thymus sowie des Ohrs und der Ohrmuschel berichtet.

 

Das Risiko ist ähnlich hoch wie bei Thalidomid, Contergan® (7). Daher muss vier Wochen vor Therapiebeginn, während der Therapie und mindestens vier Wochen nach Therapieende der Eintritt einer Schwangerschaft unbedingt vermieden und dies durch den Arzt mittels Schwangerschaftstest überprüft und dokumentiert werden. Der Arzt darf der Patientin ferner nur die für maximal einen Monat notwendige Dosis verordnen. Entsprechende Rezepte haben lediglich eine Gültigkeit von sieben Tagen. So soll auch die Weitergabe des Medikaments an Dritte verhindert werden.

 

Auf Grund der Teratogenität von Isotretinoin dürfen die behandelten Patienten, ob Mann oder Frau, zudem kein Blut spenden. Diese Vorsichtsmaßnahmen gelten auch für den Einsatz verwandter Verbindungen in der Psoriasis-Therapie (zum Beispiel Acitretin, Neotigason®).

 

Die orale Isotretinoin-Therapie kann mit einem starken Austrocknen der Haut und der Schleimhäute, insbesondere der Kopf-, der Nasen- und der Urogenitalschleimhaut sowie einer Verminderung der Tränenproduktion einhergehen. Die Patienten leiden unter extremer Kopfschuppenbildung, Borkenbildung in der Nase und häufigem Nasenbluten, trockenen Lippen und trockenen Augen. Letzteres macht das Tragen von Kontaktlinsen bis zu einem Jahr nach Therapieende unmöglich. Durch gezielte Zusatzmedikation kann der Apotheker mit künstlichen Tränen, Lippen- oder Nasencremes zur Linderung der Beschwerden beitragen. Alle Effekte sind nach Therapieende voll reversibel, so auch die bei vielen Patienten beobachtete Nachtblindheit.

 

Diskutiert werden auch depressive Wirkungen mit einer erhöhten Suizid-Rate unter Isotretinoin-Therapie. Diese Beobachtung konnte bisher nicht belegt werden, zumal bei Patienten mit schwerer Akne generell eine erhöhte Selbstmordrate zu beobachten ist. Bei einer oralen Isotretinoin-Therapie muss der Arzt jedoch etwaige Verhaltensauffälligkeiten im Auge haben (8). Auch sollte er die Fettstoffwechsel- und die Leberenzymwerte des Patienten, der Patientin überwachen.

 

Stichwort »Hormone«: Ein wichtiger Faktor in der Entstehung der zur Akne führenden, überschießenden Talgproduktion ist ein Übermaß an Testosteron beziehungsweise Dihydrotestosteron. Eine Senkung des Testosteronspiegels ist folglich mit einer Senkung der Talgproduktion verbunden. Dieses lässt sich bei Frauen durch die Gabe oraler Estrogen-/Gestagenkombinationen erreichen. 

 

Sowohl Estrogene als auch Gestagene haben bei Akne einen positiven Effekt. Insbesondere Kombinationen eines Estrogens und eines Gestagens mit antiandrogener Wirkkomponente wie Cyproteronacetat (Diane® et cetera), Chlormadinon (Belara® et cetera) oder Dienogest (Valette® et cetera) zeigen einen günstigen Effekt. Bei einer Akne-Therapie werden die Kosten von den Krankenkassen getragen. Die Wirkung setzt meist erst nach zwei bis drei Monaten ein. Nach Absetzen der Medikation kommt es häufig zu Rezidiven (9). Auch das neuere Gestagen Drospirenon (Petibelle®, Yasmin® et cetera) zeigt einen antiandrogenen Effekt, ist aber zur Aknetherapie nicht zugelassen.

 

Hefe, Zink & Co.

 

Der Erfolg der Anwendung von Trockenhefe aus Saccharomyces boulardii (zum Beispiel Perenterol® forte) im Rahmen der Aknetherapie ist nur durch wenige Studien belegt. Der genaue Wirkmechanismus ist unbekannt. Die Anwendung muss kritisch beurteilt werden, da Hefe reich an Vitamin B ist und dieses als komedogen eingestuft wird.

 

Auch mit der innerlichen Anwendung von Natriumbituminosulfonat (Ichthraletten®) konnten Erfolge erzielt. Die Substanz wirkt antiphlogistisch, komedolytisch und antibakteriell. Wie in der topischen Anwendung kann helles sulfoniertes Schieferöl auch oral in Einzelfällen komedogen wirken. Die Anwendung von Hefe und Natriumbituminosulfonat stellt eine apothekenpflichtige Alternative zur peroralen Therapie der leichten Akneformen dar, wenn der Patient den Arzt nicht aufsuchen möchte oder Topika ablehnt.

 

Die orale Gabe von Zink (zum Beispiel Unizink®, Zink Verla®, Zinkorot®, Zinkostase® et cetera) hat einen günstigen Effekt auf die Behandlung der Akne. Auch hier ist der genaue Wirkmechanismus noch nicht bekannt. Zink sollte nicht zeitgleich zu den Mahlzeiten genommen werden, da Nahrungsbestandteile die Aufnahme verzögern können. Vergleichende Untersuchungen der verschiedenen Salze am Markt existieren nicht.

 

Zur Hautreinigung sollten Syndets, alkoholische Lösungen und weiche Fett aufsaugende Kosmetiktücher empfohlen werden, die möglichst frei von Duft- und Konservierungsstoffen sind (11). Kosmetische Zubereitungen sollten möglichst auf O/W-Emulsionen beruhen. Die so genannte Aknetoilette, bei der die Haut durch feuchtwarme Gesichtskompressen oder -masken aufgeweicht wird, damit anschließend die Komedonen durch einen Komedonenquetscher exprimiert werden können, bietet sich ebenfalls an, sollte allerdings nur von geschultem Personal durchgeführt werden.

 

Grundsätzlich spricht nichts gegen die Anwendung von Make-ups zur Abdeckung von Hautunreinheiten. Fettreiche Zubereitungen sollten jedoch möglichst vermieden werden, auch sollte darauf geachtet werden, dass diese nicht  komedogen sind. Topische Aknetherapeutika sollten erst eingezogen sein, bevor das Make-up aufgetragen wird.

 

Neue Perspektiven

 

Derzeit werden diverse, auch neue Substanzen zur Aknetherapie erprobt. Untersucht wird unter anderem, ob sich die überschüssige Talgproduktion infolge des Übermaßes an Testosteron durch 5α-Reduktaseinhibitoren wie Finasterid (Proscar®, Propecia®) oder Dutasterid (Avodart®), zugelassen zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie, mindern lässt.

 

Bei stark entzündlichen Akne-Formen wird die kurzzeitige Gabe von Glucocorticoiden praktiziert. In klinischen Studien werden derzeit nicht nur das antiphlogistisch wirksame Chemotherapeutikum Dapson, sondern auch das antiandrogen wirkende Diuretikum Spironolacton sowie das antiandrogene Zytostatikum Flutamid getestet, von denen man sich ebenfalls eine Senkung der Talgproduktion verspricht.

 

Antiandrogen wirkende topische Sebosuppressiva sind noch nicht auf dem Markt. Bis jetzt ist es nicht gelungen, Antiandrogene wie zum Beispiel Cyproteronacetat oder Chlormadinonacetat in eine topische Wirkform zu bringen, die direkt  am Sebozyten oder auch Infundibularkeratinozyten eine sichere Wirkung entfaltet.

 

In der Antibiotikatherapie arbeitet man sowohl mit niedrigen (zum Beispiel 25 mg Doxycyclin) als auch mit höheren Tagesdosen (zum Beispiel 150 mg Minocyclin) zur Verbesserung der Therapie. Der Gabe von Tetracyclinen kommt ein immer höherer Stellenwert zu, da auch niedrige Dosen in der Aknetherapie wirksam sind. Diese sind besser verträglich und zeigen auch noch eine Wirksamkeit, wenn unterhalb der Hemmkonzentration der Propioniobakterien therapiert wird. Der antiphlogistische Effekt scheint hier im Vordergrund zu stehen. Schließlich laufen derzeit auch Studien zur oralen Gabe von Gyrasehemmern wie zum Beispiel Levofloxacin.

 

Auch wenn ein Zusammenhang zwischen Ernährung und Akne seit kurzem wieder verstärkt diskutiert wird, da zum Beispiel südamerikanische Indianer keine Akne kennen und dort kaum Monosaccharide in der Nahrung zu finden sind: Eine Akne-Diät gibt es entgegen zahlreicher Veröffentlichungen nicht.

 

So ist auch der Zusammenhang zwischen Schokolade oder scharfen Gewürzen und Akne nicht eindeutig erwiesen. Sollte der Patient aber das Gefühl haben, dass es sich für ihn günstig auswirkt, bestimmte Lebensmittel zu meiden, so sollte man ihn darin unterstützen.

 

Auch Sonnenlicht, häufig als günstig eingestuft, gilt heute eher als kontraindiziert. Lediglich die Bräunung der Haut lässt Hautunreinheiten weniger auffällig erscheinen (12).

 

Paradoxerweise sind einige Akne-Therapeutika komedogen. Einige halogenhaltige Arzneimittel, aber auch Isoniazid, Vitamin D, Vitamine der B-Gruppe, Steroide, Anabolika, Teer sowie einige fette Öle können ebenfalls eine Akne auslösen.

 

Generell lässt sich festhalten, dass sowohl leichte als auch schwere Akneformen durch moderne Pharmakotherapeutika gut behandelt werden können. Bei allen Formen der Akne ist die Beratung durch den Apotheker unverzichtbar, da immer mit einem verzögerten Wirkeintritt zu rechnen ist und der Patient zum Durchhalten motiviert werden muss. Besondere Aufmerksamkeit müssen sowohl der Arzt als auch der Apotheker bei der Isotretinoin-Behandlung von Frauen walten lassen, um teratogene Wirkungen bei ungeborenen Kindern von vornherein auszuschalten.


Literatur

... beim Verfasser


Der Autor

Hanns-Jürgen Krauss studierte Pharmazie von 1989 bis 1994 in Braunschweig. Sowohl bis zu seiner Promotion 1995 als auch seither machte und macht er Vertretungen in Apotheken. Seit 1998 ist Krauss wissenschaftlicher Angestellter an der LMU München. Seine Forschungen sind unter anderem der Synthese von Naturstoffen und Derivaten unter Verwendung von Organometallreaktionen gewidmet. Krauss, der seit 2001 die Ermächtigung zur Weiterbildung in pharmazeutischer Analytik besitzt, ist Mitglied im ABDA-Bundesausschuss »Pharmazeutische Analytik«. Der Pharmazeut ist Autor zahlreicher Publikationen und Buchbeiträge.

 

 

Anschrift des Verfassers:

Dr. Jürgen Krauss

Department Pharmazie

Butenandtstraße 5-13

81377 München

hjkra(at)cup.uni-muenchen.de


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Beitrag erschienen in Ausgabe 27/2006

 

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