68 Osteoporosemittel
Strontiumranelat ( Protelos® Granulat Servier Deutschland)
Mit Strontiumranelat steht seit Mitte Oktober 2004 ein Arzneistoff für die postmenopausale Osteoporosetherapie zur Verfügung, der sowohl den Knochenabbau hemmen als auch den Knochenaufbau fördern soll. Bisher standen nur Substanzen zur Verfügung, die entweder antiresorptiv (Bisphosphona-te) oder osteoanabol (Teriparatid) wirken.
Der Arzneistoff ist das Di- Strontiumsalz der Ranelicsäure. Das Salz wurde entwickelt, um eine möglichst hohe Resorption des Strontiums bei guter Magenverträglichkeit sowie hohem Strontiumanteil (34 Prozent) zu erzielen. In Knochengewebskulturen steigerte die Strontiumverbindung sowohl den Knochenaufbau und die Kollagensynthese als auch die Replikation von Präosteoblasten. Im Tierversuch wurde eine erhöhte Trabekelzahl und -dicke festgestellt, was mit einer erhöhten Bruchfestigkeit einherging. Daneben senkte Strontiumranelat vergleichbar mit Lachs-Calcitonin die Calciumfreisetzung aus dem Knochen sowie die Aktivität der abbauenden Osteoklasten und verminderte deren Differenzierung. Insgesamt verschiebt es somit den Knochenumsatz zur Seite des Knochenaufbaus.
Strontiumionen wirken agonistisch am so genannten Calcium-Sensing-Rezeptor, der in der Nebenschilddrüse die Parathormonsekretion reguliert und auch im Knochengewebe zu finden ist. Darüber hinaus scheinen sie aber noch weitere Signaltransduktionswege zu beeinflussen. Zudem wird Strontium dosisabhängig in den Apatitkristall des neugebildeten Knochen eingebaut, verändert dabei aber weder Knochenqualität, Mineralisierung noch deren Elastizität. Eingelagertes Strontium beeinflusst jedoch die Messungen von Knochenmineralgehalt und -dichte mittels dualer Röntgen-Absorptiometrie. Stromtiumralenat ist in Beuteln mit 2 g Granulat erhältlich, welches die Patientinnen in einem Glas Wasser suspendiert einmal täglich einnehmen. Dabei beträgt die absolute Bioverfügbarkeit von Stron-tium etwa 25 Prozent, maximale Plasmakonzentrationen werden nach drei bis fünf Stunden erreicht. Ein Steady state bildet sich erst nach zweiwöchiger Therapie aus. Da Nahrung und vor allem Calcium die Resorption beeinträchtigen, sollten die Patienten die Arznei mindestens zwei, besser drei Stunden nach dem Essen, auf Grund der langsamen Resorption möglichst vor dem Zubettgehen einnehmen. Zusätzlich sollten die Patientinnen täglich Vitamin D und Calcium erhalten, wenn die Aufnahme durch die Nahrung unzureichend ist.
Strontium hat ein Verteilungsvolumen von etwa 1 l/kg, eine geringe Plasmaeiweißbindung sowie eine hohe Affinität zum Knochengewebe. Als zweiwertiges Kation wird es nicht metabolisiert und mit einer Halbwertszeit von circa 60 Stunden über die Nieren und den Faeces ausgeschieden. Es wird schnell und unverändert über die Nieren eliminiert.
Strontiumranelat wurde in zwei multizentrischen Doppelblindstudien getestet, in denen postmenopausale Patientinnen randomisiert jeweils 2 g Verum pro Tag oder Placebo zusätzlich zu einem individuellen Supplement aus Calcium und Vitamin D erhielten. Alle 1649 Frauen der SOTI-Studie (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention) hatten eine gesicherte Osteoporose sowie mindestens eine vorangegangene vertebrale Fraktur. Nach den 3-Jahres-Ergebnissen konnte Strontiumranelat das Risiko für eine weitere Wirbelkörperfraktur um 41 Prozent reduzieren (relatives Risiko 0,59, das heißt 139 Brüche versus 222 unter Placebo) und die Knochenmineraldichte um 8,8 Prozent am Lendenwirbel und um 5,1 Prozent am Oberschenkelhals erhöhen (bereinigte Werte).
Den Effekt auf periphere Frakturen untersuchte die dreijährige TROPOS-Studie (Treatment of Peripheral Osteoporosis) an 5091 postmenopausalen Frauen mit niedriger Knochendichte am Oberschenkelhals, von denen mehr als die Hälfte bereits eine osteoporotische Fraktur erlitten hatten. Hier senkte Strontiumranelat das relative Risiko um 16 Prozent. In einer Subgruppenanalyse mit 1977 Frauen über 73 Jahren und sehr niedriger Knochendichte am Oberschenkelhals senkte die Substanz das Risiko, eine Hüftfraktur zu erleiden, um 36 Prozent gegenüber Placebo.
In den Studien wurde Strontiumranelat gut vertragen. Die häufigste Nebenwirkung waren Übelkeit und Diarrhö (6,6 versus 4,3 und 6,5 versus 4,6 Prozent unter Placebo), die jedoch nach drei Monaten verschwanden. Allerdings wurden unter der Therapie vermehrt venöse Thromboembolien beobachtet, weshalb es bei Patientinnen mit einem erhöhten Risiko mit Vorsicht angewandt werden sollte. Für Frauen mit schwerer Niereninsuffizienz wird das Präparat nicht empfohlen.
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