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Dermatika in der Schwangerschaft

TITEL

 
Therapie von Hauterkrankungen

Dermatika in der Schwangerschaft

von Tanja Maier und Hans Christian Korting, München

 

Die Behandlung der schwangeren Patientin mit dermatologischen Problemen stellt eine Herausforderung für den Arzt und Apotheker dar, da die meisten üblicherweise verwendeten Dermatika in der Schwangerschaft nicht zugelassen oder kontraindiziert sind.

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Während einer Schwangerschaft kann es nicht selten zu Exazerbationen vorbestehender Dermatosen wie atopischen Ekzemen, Akne oder Psoriasis kommen. Auch virale, bakterielle oder mykotische Infektionen der Haut können Indikation für eine medikamentöse Therapie während der Schwangerschaft sein. Als typische Schwangerschaftsdermatose gilt unter anderen der für die Schwangere sehr beeinträchtigende Pruritus gravidarum, der zur Erleichterung der Patientin adäquat antipruriginös behandelt werden sollte.

 

Nutzen-Risiko-Abschätzung

 

Vor allem für neue, aber auch für viele, schon lang und häufig verwendete Dermatika liegen keine eindeutigen Daten zur risikolosen Nutzung in der Schwangerschaft vor. Älteren Alternativpräparaten, für deren Anwendung in der Schwangerschaft bereits jahrzehntelange Erfahrungen existieren, sollte im Zweifel der Vorzug gegeben werden. Beim Einsatz von Medikamenten in der Schwangerschaft gilt in ganz besonderem Maße der Grundsatz, dass eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Einschätzung erfolgen muss.

 

Nicht zugelassene Medikamente müssen unter Umständen, zum Beispiel bei einer bedrohlichen Erkrankung für Mutter oder Kind, erwogen werden. Hier muss eine gute Aufklärung und auch Einwilligung der Betroffenen erfolgen. Die Packungsbeilage eines Medikamentes kann genau wie die Herstellerangaben in der Roten Liste häufig keine ausreichende Information zur Sicherheit eines Medikamentes in der Schwangerschaft geben.

 

In der Roten Liste werden Medikamente bezüglich der Anwendung in der Schwangerschaft in elf Gruppen (siehe Kasten) eingeteilt, die je nach Erfahrungen am Menschen oder im Tierversuch den Einsatz in der Schwangerschaft bewerten. In manchen Fällen können Fallberichte zusätzliche Informationen bringen. Das gut strukturierte Informationssystem der Arzneimittelverkehrsbehörde der USA, der Food and Drug Administration (FDA), kann ebenfalls Hilfestellung bieten.


Kontraindikationen

Schwangerschafts-Chiffren nach "Rote Liste"

 

Gr 1: Bei umfangreicher Anwendung am Menschen hat sich kein Verdacht auf eine embryotoxisch/teratogene Wirkung ergeben. Auch der Tierversuch erbrachte keine Hinweise auf embryotoxisch/teratogene Wirkungen.

 

Gr 2: Bei umfangreicher Anwendung am Menschen hat sich kein Verdacht auf eine embryotoxisch/teratogene Wirkung ergeben.

 

Gr 3: Bei umfangreicher Anwendung am Menschen hat sich kein Verdacht auf eine embryotoxisch/teratogene Wirkung ergeben. Der Tierversuch erbrachte jedoch Hinweise auf embryotoxisch/teratogene Wirkungen.

 

Gr 4: Ausreichende Erfahrungen über die Anwendung am Menschen liegen nicht vor. Der Tierversuch erbrachte keine Hinweise auf embryotoxisch/teratogene Wirkungen.

 

Gr 5: Ausreichende Erfahrungen über die Anwendung am Menschen liegen nicht vor.

 

Gr 6: Ausreichende Erfahrungen über die Anwendung beim Menschen liegen nicht vor. Der Tierversuch erbrachte Hinweise auf embryotoxische/teratogene Wirkungen.

 

Gr 7: Es besteht ein embryotoxisches/teratogenes Risiko beim Menschen (im ersten Trimenon).

 

Gr 8: Es besteht ein fetotoxisches Risiko beim Menschen (im zweiten und dritten Trimenon).

 

Gr 9: Es besteht ein Risiko perinataler Komplikationen oder Schädigungen beim Menschen.

 

Gr 10: Es besteht das Risiko unerwünschter hormonspezifischer Wirkungen auf die Frucht beim Menschen.

 

Gr 11: Es besteht das Risiko mutagener/karzinogener Wirkung.


Im Folgenden wird zunächst die stets zu bevorzugende topische Therapie erläutert, bevor die systemische Therapie bei starker Ausprägung der Dermatose geschildert wird. Über die meist sehr Risiko-aversen, das heißt auf die Vermeidung von Risiken ausgerichteten Herstellerangaben hinaus können Empfehlungen zur Anwendung von Dermatika in der Schwangerschaft ausgesprochen werden, auch wenn kein Medikament eindeutig sicher ist.

 

Atopisches Ekzem und Pruritus

 

Topische Glucocorticoide der neueren Generation können in der Schwangerschaft bei richtiger Anwendung und strenger Indikationsstellung auf Grund der fehlenden oder allenfalls sehr geringen systemischen Wirkung gegeben werden. Derzeit liegen keine Studien zur Resorption von topischen Steroiden bei Schwangeren vor. Bei Untersuchungen zur topischen Anwendung auf entzündeter Haut konnten jedoch therapeutische Serumspiegel erreicht werden (1).

 

Bei der topischen Anwendung von Glucocorticoiden in der Schwangerschaft gilt allgemein Folgendes: Keine Dauerbehandlung über vier Wochen besonders im ersten Trimenon, keine Behandlung auf ausgedehnten Hautflächen, die also mehr als 30 Prozent  der Körperoberfläche einnehmen, keine Okklusivtherapie sowie Meidung intertriginöser Areale. Die Schwangere sollte über ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Striae distensae unter topischer Glucocorticoid-Behandlung aufgeklärt werden. In der Stillzeit wird von einer topischen Glucocorticoid-Therapie an der Brust abgeraten, um eine orale Aufnahme durch den Säugling zu vermeiden.

 

Wie wichtig die ausreichende Behandlung des atopischen Ekzems während der Schwangerschaft ist, zeigt unter anderem eine aktuelle Studie, in der beobachtet wurde, dass Ekzeme in der Kindheit signifikant häufiger sind, wenn die Mutter während der Schwangerschaft unter einem exazerbierten Ekzem leidet (2).

 

Unter allgemeinen Gesichtspunkten ist im Falle des Einsatzes topischer Glucocorticoide den neueren topischen Glucocorticoiden mit hohem therapeutischen Index der Vorzug zu geben. In Betracht kommende mittelstarke Substanzen wie Prednicarbat (Dermatop® et cetera) werden bereits in der Haut weitestgehend metabolisiert (3). Entsprechendes gilt für Fluticasonpropionat (Flutivate®), das sich auf Grund seiner Wirkstärke auch zur Behandlung der Psoriasis vulgaris eignet. Zusammenfassend gilt eine derartige topische Glucocorticoid-Therapie, die vier Wochen nicht überschreitet, in der Schwangerschaft als relativ sicher.

 

Keine ausreichenden Erfahrungen mit Schwangeren liegen derzeit zur topischen Anwendung der neueren Immunmodulatoren Tacrolimus (Protopic®) und Pimecrolimus (zum Beispiel Elidel®) vor. Zahlreiche klinische Studien am Menschen zeigen unabhängig von der Anwendung in der Schwangerschaft bisher kein gehäuftes Auftreten von Malignomen. Ein vermehrtes Auftreten von Lymphomen konnte im Tierversuch nur nach systemischer Gabe extrem hoher Dosen beider Wirkstoffe beobachtet werden.

 

Diese Ergebnisse haben kürzlich in den USA Anlass zu einer Debatte hinsichtlich verschärfter Warnhinweise für Tacrolimus und Pimecrolimus durch die zuständige Bundesbehörde FDA gegeben. In einer aktuellen Stellungnahme spricht sich die »Deutsche Dermatologische Gesellschaft« gegen den zusätzlichen Warnhinweis aus, da derzeit keine wissenschaftliche Evidenz gegen die Verwendung der beiden Externa spricht (4).

 

Insgesamt kommt der so genannten Basis-Therapie eine wichtige Rolle bei einer mit Trockenheit der Haut einhergehenden Erkrankung wie dem atopischen Ekzem zu, auch wenn diese noch nicht Evidenzbasiert ist. Im Vordergrund steht die regelmäßige Anwendung von lipidhaltigen Mitteln, wie zum Beispiel Arzneimitteln mit ungesättigten Fettsäuren (Linola Fett® et cetera) oder  Linolsäure (zum Beispiel CreaDerm Creme®). Bei trockener, aber aktuell nicht stärker gereizter Haut kommen weiterhin Urea-haltige Mittel wie Eucerin 10 Prozent Urea Salbe® in Betracht. Bei ausgeprägter Trockenheit speziell an den Fußsohlen, an denen schmerzhafte Rhagaden auftreten können, kann das Kosmetikum CreaUrea 40 (40 Prozent Urea) erwogen werden.

 

Zur Bekämpfung des nicht selten ausgeprägten Pruritus im Rahmen der Behandlung des atopischen Ekzems werden speziell Antihistaminika eingesetzt. Antihistaminika der ersten Generation werden auf Grund der langen Erfahrung und vorliegender Studien als relativ sicher beim Einsatz in der Schwangerschaft bewertet. Zu diesen Antihistaminika der ersten Generation gehören die sedierend wirkenden H1-Rezeptorenblocker  Hydroxyzin (zum Beispiel Atarax®), Dimetinden (Fenistil® et cetera) und Clemastin (Tavegil® et cetera) (Tabelle 1).


Tabelle 1: Bewertung einer Auswahl von Antihistaminika zur Anwendung in der Schwangerschaft

Wirkstoff Bewertung nach „Rote Liste“ 
Erste Generation
Hydroxyzin
Dimetinden
Clemastin
Chlorphenamin 

strenge Indikation, Gr 4
kontraindiziert vor/nach Geburt
kontraindiziert, Gr 1
kontraindiziert, Gr 1
keine Angaben 
Zweite Generation
Terfenadin
Loratadin
Cetirizin
Fexofenadin 

strenge Indikation
strenge Indikation, Gr 4
kontraindiziert, Gr 4
strenge Indikation, Gr 4 

Chlorphenamin wird seit den 50er Jahren eingesetzt und gilt in den USA als ein sicheres und gut untersuchtes Antihistaminikum in der Schwangerschaft. Es liegen Untersuchungen an über 1000 Schwangeren mit Exposition im ersten Trimester vor, in denen sich keine Assoziation mit kongenitalen Malformationen zeigte. Chlorphenamin (zum Beispiel in Grippostad®) wird in Deutschland nur in Kombinationspräparaten als Mittel gegen grippale Infekte vertrieben.

 

Bei Hydroxyzin-Einnahme im ersten Schwangerschafts-Trimester konnte ein leicht erhöhter Anteil (5,8 Prozent) an Malformationen, also kongenitalen Fehlbildungen beobachtet werden. Dennoch gilt Hydroxyzin generell als nicht teratogen und kann gemäß Roter Liste unter strenger Indikationsstellung außer kurz vor und nach der Geburt verabreicht werden. Eine prospektive Kohortenstudie mit 53 Hydroxyzin-exponierten Frauen in der Schwangerschaft konnte kein erhöhtes teratogenes Risiko feststellen (5).

 

Nicht sedierende H1-Blocker sind die Antihistaminika der zweiten Generation. Zu diesen gehören unter anderen Loratadin (zum Beispiel Loraderm®), Cetirizin (zum Beispiel Zyrtec®) und Fexofenadin (zum Beispiel Telfast®). Zur Sicherheit ihrer Verabreichung in der Schwangerschaft existieren derzeit  keine kontrollierten Studien an größeren Kollektiven. Eine prospektive Studie an 39 exponierten Schwangeren zeigt unter Cetirizin-Gabe kein erhöhtes teratogenes Risiko (5). Nach Herstellerangaben in der Roten Liste ist Cetirizin je nach Präparat zumindest im ersten Trimenon kontraindiziert.

 

Zu Fexofenadin in der Schwangerschaft liegen noch keine Studien vor. Da es sich bei Fexofenadin um einen aktiven Metaboliten von Terfenadin handelt, wird es anhand der vorliegenden Terfenadin-Studien beurteilt. Es existieren Meldungen zu mehr als 1000 schwangeren Frauen unter Terfenadin-Therapie, ohne dass eine erhöhte Malformationsrate erfasst werden konnte. Eine weitere prospektive, kontrollierte Studie mit 118 Frauen unter Terfenadin-Gabe in der Schwangerschaft bestätigte diese Resultate [6]. Gemäß Herstellerangaben kann Fexofenadin unter strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft verabreicht werden. Im Tierversuch fanden sich keine Hinweise auf embryotoxische oder teratogene Wirkungen.

 

Zu Loratadin liegt mittlerweile eine prospektive, kontrollierte Kohortenstudie mit 175 Loratadin-exponierten Schwangeren vor, in der sich kein erhöhtes kongenitales Malformations-Risiko im Vergleich zu Kontroll-Schwangerschaften zeigte (7). Ein kurzzeitig geäußerter Verdacht auf eine leichte Häufung von Hypospadien, also angeborenen Fehlbildungen der Harnröhre unter Loratadin-Anwendung ließ sich in weiteren Untersuchungen bisher nicht bestätigen, ist aber noch nicht abschliessend beurteilt (8).

 

Mittlerweile gilt Loratadin unter den neueren Antihistaminka als am besten untersuchte Substanz und kann in der Schwangerschaft wie auch Cetirizin, zumindest nach dem ersten Trimenon, anscheinend ohne Bedenken bei strenger Indikation verwendet werden. Gemäß Roter Liste (siehe Tabelle 1) ist Cetirizin jedoch in der Schwangerschaft kontraindiziert. Hier, wie so oft, bleibt der Einsatz der Erfahrung des Arztes oder Apothekers überlassen. Aus diesem Grund sollten nichtsedierende Antihistaminika der zweiten Generation den Patientinnen bei starkem Leidensdruck nicht vorenthalten werden, auch wenn die sedierenden Erst-Generation-Antihistaminika bereits länger auf dem Markt sind. Hier wie auch allgemein gilt, dass bei mehreren verfügbaren Präparaten mit einem Arzneistoff die zugelassenen Indikationen unterschiedlich sein können.

 

Der Einsatz von systemischen Glucocorticoiden in der Schwangerschaft gilt generell in korrekter Dosierung bei zwingender Indikation auch bei langfristiger Therapie nicht als schädigend für die Leibesfrucht. Bei ausgeprägtem Pruritus in der Schwangerschaft gelten systemische Glucocorticoide in moderaten Dosen und über kurze Zeit als sicher. Studien zur Gabe von Glucocorticoiden im ersten Trimenon zeigten unter Prednison (zum Beispiel Decortin®), Prednisolon oder Methylprednisolon keine Assoziation mit Geburtsschäden (9).

 

Auf Grund der geringsten teratogenen Wirkung im Tierexperiment sollte im ersten Trimenon bei strenger Indikationsstellung Methylprednisolon (zum Beispiel Urbason®) dem Prednisolon (zum  Beispiel Decortin H®) vorgezogen werden. Im zweiten und dritten Trimenon kann Methylprednisolon oder Prednisolon zum Einsatz kommen. Insgesamt gilt bei der Glucocorticoid-Therapie in der Schwangerschaft, so kurz und so niedrig wie möglich zu dosieren. Bei Patientinnen mit systemischem Lupus erythematodes liegen gute Erfahrungen mit niedrig dosiertem Prednisolon als Langzeittherapie in der Schwangerschaft vor (10). Bei einer Langzeittherapie sollten 10 mg Prednisolon-Äquivalent als Tagesdosis nicht überschritten werden, um fetale Wachstumsretardierung zu vermeiden.

 

Nach der Geburt sollte das Neugeborene bei erfolgter Langzeitanwendung von Glucocorticoiden auf Zeichen einer Nebennierenrinden-Atrophie untersucht und gegebenenfalls substituiert werden. In Tierstudien wurde bei Glucocorticoid-Gaben in der Schwangerschaft ein vermehrtes Auftreten von Lippenkiefergaumenspalten beobachtet, welches beim Menschen jedoch nicht bestätigt werden konnte. Gemäß Herstellerangaben gilt bei den meisten systemisch verabreichten Glucocorticoiden eine strenge Indikationsstellung vor allem im ersten Trimenon.

 

Akne

 

In der Schwangerschaft ist die topische Therapie der Akne die bevorzugte Behandlung. Topische Antibiotika wie Erythromycin und Clindamycin gehören dabei zu den Mitteln der Wahl. Das antibakteriell wirksame Benzoylperoxid (zum Beispiel Aknefug®-oxid mild) sowie Metronidazol (zum Beispiel Metrogel®) sind außerdem in der Schwangerschaft topisch anwendbar.

 

Tazaroten (Zorac®) ist in der Schwangerschaft kontraindiziert. Tretinoin kann vermutlich in der Schwangerschaft topisch angewendet werden. Auf Grund der bekannten teratogenen Wirkungen einer systemischen Retinoid-Zufuhr ist die Anwendung jedoch laut Herstellerangaben kontraindiziert.

 

Zur Anwendung von Adapalen (Differin®) in der Schwangerschaft liegen am Menschen keine ausreichenden Erfahrungen vor. Im Tierversuch zeigte sich eine toxische Wirkung. Zu Azelainsäure (Skinoren®) liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor. Es scheint keine embryotoxischen Effekte zu haben.

 

Isotretinoin und Antibiotika werden bei nicht schwangeren Frauen hauptsächlich zur systemischen Aknetherapie eingesetzt. Isotretinoin (zum Beispiel Roaccutan®) ist in der Schwangerschaft wegen seiner Teratogenität eindeutig  kontraindiziert (Tabelle 2). Vor der Verordnung von Isotretinoin muss eine Schwangerschaft ausgeschlossen und eine sichere Kontrazeption bis vier Wochen nach Absetzen des Medikamentes nachgewiesen werden. Von 115 Schwangerschaften unter Isotretinoin-Einnahme traten in einer prospektiven Studie 21 Aborte und 26 Malformationen bei den geborenen Kindern auf (11). Isotretinoin geht in die Muttermilch über und kann in Abhängigkeit von Dosis und Dauer der Anwendungen ernsthafte Schädigungen des Säuglings hervorrufen.


Tabelle 2: Bewertung der Aknetherapeutika zur Anwendung in der Schwangerschaft

Wirkstoff Bewertung nach „Rote Liste“ 
topisch
Erythromycin
Clindamycin
Benzoylperoxid
Metronidazol
Tretinoin
Adapalene
Azelainsäure
Tazaroten 

strenge Indikation, Gr 2, Gr 4, keine Angaben
strenge Indikation, Gr 2
keine systemischen Wirkungen
nicht ausreichend belegt
kontraindiziert
strenge Indikation, Gr 5
strenge Indikation
kontraindiziert, Gr 6 
systemisch
Isotretinoin
Tetrazykline
Erythromycin 

kontraindiziert
kontraindiziert
strenge Indikation 

Die in der Aknetherapie normalerweise zur antibiotischen Behandlung eingesetzten Tetrazykline sind in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Ab dem vierten Schwangerschaftsmonat kann es durch Einlagerung der Tetrazykline beim Fetus zu späteren Zahnverfärbungen, Zahnschmelzdefekten und Verzögerungen des Knochenwachstums kommen.

 

Erythromycin ist das Mittel der Wahl für eine antibiotische Aknetherapie in der Schwangerschaft, sofern diese überhaupt erfolgen muss. Es liegen umfangreiche Erfahrungen mit Erythromycin am Menschen und im Tierversuch vor, die keine Embryo- oder Fetotoxizität zeigen. Bei circa 10 Prozent der Schwangeren führte lediglich ein Salz des Erythromycins, das Erythromycinestolat, zu reversibler Transaminasen-Erhöhung.

 

Psoriasis

 

Tazaroten und Dithranol sind bei der topischen Therapie der Psoriasis kontraindiziert. Zur Anwendung von Calcipotriol (zum Beispiel Psorcutan®) liegen noch keine Daten beim Menschen vor, im Tierversuch zeigte sich jedoch keine Embryo- oder Fetotoxizität.  Die Phototherapie mit UV-B bietet zudem eine sichere Therapieoption bei ausgedehnter Psoriasis in der Schwangerschaft (12), während die Kombination von UV-A-Strahlung mit Psoralenen (so genannte PUVA-Therapie) kritischer beurteilt wird.

 

Systemische Therapeutika zur Behandlung der schweren Psoriasis sind vor allem Acitretin, Ciclosporin, Methotrexat, Fumarate, Psoralene oder Biologics (Tabelle 3). Eine absolute Kontraindikation zum Einsatz in Schwangerschaft und Stillzeit besteht für das Retinoid Acitretin, unter dessen Einnahme sowie zwei Jahre nach Absetzen der Therapie ein Konzeptionsschutz gewährleistet sein muss.


Tabelle 3: Bewertung von Antipsoriatika zur Anwendung in der Schwangerschaft

Wirkstoff Bewertung nach „Rote Liste“ 
topisch
Tazaroten
Calcipotriol
Dithranol 

kontraindiziert, Gr 6
kontraindiziert, Gr 4
kontraindiziert, Gr 5 
systemisch
Acitretin
Methotrexat
Ciclosporin
Psoralene
Fumarate
Efalizumab 

kontraindiziert
kontraindiziert
strenge Indikation, Gr 4, 5, 6
kontraindiziert, Gr 4
kontraindiziert, Gr 4
kontraindiziert, Gr 5 

Für Ciclosporin (zum Beispiel Sandimmun®) liegen Daten zu wenigen schwangeren Transplantations-Patientinnen mit Ciclosporin-Einnahme vor. Bei diesen Patientinnen sind keine vermehrten Fruchtschäden bekannt. Es können aber keine Aussagen über Langzeit-Nebenwirkungen gemacht werden; insbesondere muss an die Möglichkeit der Lymphom-Induktion und das Auftreten von Hauttumoren gedacht werden (13). Im Tierversuch zeigten sich jedoch keine embryotoxischen oder teratogenen Wirkungen.

 

Unter Methotrexat (MTX) haben sich beim Menschen nach Verabreichung im ersten Trimenon teratogene Wirkungen, darunter kraniofaciale, kardiovaskuläre und Extremitäten-Fehlbildungen gezeigt. Es ist in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Während einer MTX-Behandlung sowie sechs Monate danach wird männlichen Patienten auf Grund der erbgutschädigenden Wirkung empfohlen, keine Kinder zu zeugen.

 

Für Fumarsäure finden sich im Tierversuch keine Hinweise auf teratogene oder embryotoxische Nebenwirkungen, dennoch wird wegen unzureichender Erfahrungen beim Menschen die Einnahme während der Schwangerschaft nicht empfohlen.

 

Psoralene (zum Beispiel Meladinine®) werden in der Kombination mit Phototherapie zur Anwendung erwogen (Psoralen und UV-A). Daten mit 31 Schwangeren unter PUVA-Therapie zeigen kein erhöhtes Risiko für Frühgeburten oder Malformationen bei den Kindern (24). Auch im Tierversuch findet sich keine Embryotoxizität oder Teratogenität. Dennoch kann eine Einnahme in der Schwangerschaft nicht empfohlen werden. Bezüglich der Risiken während der Stillzeit liegen keine Daten vor.

 

So genannte Biologics wie Efalizumab (Raptiva®), Etanercept (Enbrel®) und Infliximab (Remicade®), die als Fusionsproteine oder Antikörper die T-Zell-Aktivierung bei der Psoriasis blockieren, sind bisher kontraindiziert, da keine ausreichenden Erfahrungen bei der Anwendung am Menschen vorliegen.

 

Bakterielle Infektionen

 

Die topische Anwendung von Antibiotika wie Erythromycin, Clindamycin und Metronidazol scheint, wie bereits gesagt,  in der Schwangerschaft sicher. Bei der systemischen Antibiotika-Therapie sind Penicilline, Cephalosporine und Erythromycin Mittel der ersten Wahl. Bei diesen Antibiotika, vor allem bei Penicillinen, bestehen langjährige Erfahrungen in der Anwendung während der Schwangerschaft und es gibt keine Hinweise für einen teratogenen Effekt. Bei der Anwendung von Penicillinen sollte lediglich an mögliche Penicillin-Unverträglichkeiten gedacht werden, die bei  Kreuzallergien auch andere Beta-Lactam-Antibiotika wie Cephalosporine betreffen können. Es empfiehlt sich, gegebenenfalls auf Erythromycin auszuweichen.

 

Zu den Antibiotika der zweiten Wahl gehören Sulfonamide, Trimethoprim und Cotrimoxazol. Tetrazyklin ist in der Schwangerschaft kontraindiziert. Aminoglykoside, Metronidazol, Lincosamine, Chloramphenicol und Glykopeptide sollten nur unter strenger Indikationsstellung verabreicht werden.

 

Dermatomykosen

 

Topische Antimykotika sind im Gegensatz zur systemischen Anwendung relativ unbedenklich in der Schwangerschaft und Stillzeit. Clotrimazol aus der Gruppe der Imidazole ist als günstig zu bewerten. Eine hohe Wirksamkeit wird dem Präparat Canesten® Gyn dank des Gehalts an Milchsäure zugeschrieben. Laut Herstellerangaben sollte eine vaginale Anwendung als Suppositorium im ersten Trimenon wegen des Verdachts auf ein erhöhtes Spontanabort-Risiko nur bei strenger Indikation erfolgen.

 

Die topische Kombinationsanwendung von Clotrimazol-Creme und -Suppositorien weist durch die Reduktion pathologischer vaginaler Keime bei Schwangeren einen protektiven Effekt auf, der gemäß aktueller Studien zur Reduktion der Rate an Frühgeburten führt (14). Miconazol (zum Beispiel Daktar®) zeigte bei Schwangeren bisher keine teratogenen Effekte. Für Ciclopirox (zum Beispiel Batrafen®) liegen keine ausreichenden Erfahrungen am Menschen vor. Es gilt laut Tierstudien jedoch als unbedenklich in der Schwangerschaft.

 

Nur begrenzte klinische Erfahrungen bei Schwangeren existieren derzeit für die topische Anwendung von Terbinafin. Nystatin, topisch angewandt, wird als relativ unbedenklich eingestuft, allerdings können nur Candida-Infektionen mit Nystatin behandelt werden. Eine Studie aus 2003 zur oralen Nystatin-Gabe zeigt bei 106 Schwangeren ein geringes teratogenes Risiko. Ob das beobachtete Auftreten von Hypospadien mit der Nystatin-Einnahme verknüpft ist, kann noch nicht abschließend beurteilt werden (15).

 

Die systemische Anwendung von Antimykotika in der Schwangerschaft sollte grundsätzlich nur mit strenger Indikationsstellung erfolgen, da für verschiedene Antimykotika kongenitale Malformationen beschrieben wurden. Bei der systemischen antimykotischen Therapie von Pilzerkrankungen der Haut und der hautnahen Schleimhäute können generell unter anderen  Ketoconazol (zum Beispiel Nizoral®), Fluconazol (zum Beispiel Diflucan®), Itraconazol (zum Beispiel Sempera®) und Terbinafin (zum Beispiel Lamisil®) zur Anwendung kommen (Tabelle 4).


Tabelle 4: Bewertung von Antimykotika zur Anwendung in der Schwangerschaft

Wirkstoff Bewertung nach „Rote Liste“ 
topisch
Clotrimazol
Miconazol
Ciclopirox
Nystatin 

strenge Indikation im ersten Trimenon
Anwendung möglich, bukkal/vaginal, kontraindiziert im ersten Trimenon
strenge Indikation, Gr 1
keine Angaben, Gr 5 
systemisch
Griseofulvin
Ketoconazol
Fluconazol
Itraconazol
Nystatin
Terbinafin
Amphotericin B 

kontraindiziert, Gr 7, 8
kontraindiziert, Gr 6
kontraindiziert, Gr 6
kontraindiziert, Gr 6
strenge Indikation, Gr 1, 4
strenge Indikation, Gr 4
strenge Indikation, Gr 5 

Die Hepatotoxizität von Ketoconazol steht auch außerhalb der Schwangerschaft als Nebenwirkung im Vordergrund. In Tierstudien zeigte sich bei hohen Dosierungen eine erhöhte Embryotoxizität und Teratogenität. Die neueren Imidazole wie Fluconazol und Itraconazol haben eine geringere Hepatotoxiziät als Ketoconazol. Eine kurzzeitige, niedrig dosierte Fluconazol-Gabe außerhalb des ersten Trimenons birgt erfahrungsgemäß nur ein geringes teratogenes Risiko, auch wenn diese Medikamente laut Roter Liste eigentlich kontraindiziert sind (Tabelle 4).

 

Eine prospektive Studie zur Gabe von Fluconazol in niedrigen Dosierungen (50 bis 150 mg/d) während des ersten Schwangerschafts-Trimenons bei vaginaler Candidose zeigte bei 226 Schwangeren im Vergleich zur Kontrollgruppe kein erhöhtes Risiko für Aborte, Frühgeburten oder kongenitale Missbildungen (16). Bezüglich Itraconazol liegen Tierstudien vor, die eine dosisabhängige Teratogenität bei hochdosierter Gabe zeigten. Griseofulvin ist kontraindiziert bei Schwangeren und hat in Tierstudien teratogene Wirkungen gezeigt. Terbinafin zeigt in Tierstudien keine embryotoxischen oder teratogenen Effekte, sodass Terbinafin laut Roter Liste bei strenger Indikationsstellung bei Schwangeren einsetzbar ist. Amphotericin B gilt als Mittel der Wahl für Systemmykosen in der Schwangerschaft (17).

 

Virale Infektionen der Haut

 

Sichere physikalische Therapieoptionen zur topischen Behandlung von Warzen in der Schwangerschaft bieten Kryotherapie, Elektrodesikkation oder CO2-/Neodym-YAG-Laser. Kleinere Warzen können mit Trichloressigsäure behandelt werden. Podophyllotoxin (zum Beispiel Wartec®), ein Mitosegift, ist in der Schwangerschaft kontraindiziert. Die Anwendung von Podophyllin, einer Naturstoffzubereitung, die weitere relevante Inhaltsstoffe neben Podophyllotoxin aufweist, zeigte in Untersuchungen vermehrt Aborte und kongenitale Malformationen.

 

Imiquimod (Aldara®), ein Immunmodulator, wird seit mehreren Jahren zur medikamentösen topischen Therapie von Genitalwarzen eingesetzt. Eine geringe systemische Absorption kann bei der topischen Imiquimod-Applikation grundsätzlich auftreten (18). Im Tierversuch traten keine embryotoxischen oder teratogenen Wirkungen auf, bei strenger Indikationsstellung ist eine Anwendung in der Schwangerschaft möglich.

 

Zur topischen Anwendung von Herpes-Infektionen in der Schwangerschaft gilt Aciclovir als unbedenklich. Für andere Präparate wie Penciclovir (zum Beispiel Fenistil Pencivir®) besteht wegen geringerer Erfahrung ebenfalls eine strenge Indikationsstellung gemäß Herstellerangaben (Tabelle 5).


Tabelle 5: Bewertung antiviraler Substanzen zur Anwendung in der Schwangerschaft

Wirkstoff Bewertung nach „Rote Liste“ 
topisch
Aciclovir
Penciclovir
Podophyllin
Imiquimod 

strenge Indikation
strenge Indikation, Gr 5
kontraindiziert, Gr 4
strenge Indikation, Gr 4 
systemisch
Aciclovir
Famciclovir
Valaciclovir
Brivudin 

strenge Indikation
kontraindiziert, Gr 4
kontraindiziert, Gr 6
kontraindiziert, Gr 4 

Zur systemischen Therapie von Infektionen mit Herpes-simplex- oder Varizella-Zoster-Viren können bei starker Ausprägung Aciclovir oder neuere Präparate wie Famciclovir (Famvir®), Valaciclovir (Valtrex®) oder Brivudin (Zostex®) erwogen werden. Für Aciclovir liegen mittlerweile Erfahrungen bei der Behandlung von Schwangeren vor. Unter Aciclovir-Therapie konnten internationale Beobachtungen an über 1000 Schwangeren keine erhöhte Rate von Fruchtschäden feststellen (19). Auch im standardisierten Tierexperiment wurden keine toxischen Effekte beobachtet. Nur beim Tierversuch mit sehr hohen Dosen zeigten sich Fehlbildungen bei den Feten. Die klinische Bedeutung dieser Tests ist aber fraglich. Aciclovir geht in die Muttermilch über. Die neueren antiviralen Präparate werden wegen der noch geringen Erfahrung gemäß Herstellerangaben als kontraindiziert in der Schwangerschaft eingestuft. 

 

Striae distensae

 

Ein hoher Prozentsatz der Schwangeren entwickelt während der Schwangerschaft so genannte Dehnungsstreifen, Striae gravidarum. Unzählige topische Präparate zur Prävention werden angeboten, ohne dass deren Wirksamkeit ausreichend belegt ist. Bei Nichtschwangeren liegen Untersuchungen zur topischen Anwendung von Retinoiden in verschiedenen Dosierungen vor. Eine niedrig dosierte topische Behandlung mit 0.025 Prozent Tretinoin erbrachte jedoch keine optische Verbesserung von Schwangerschaftsstreifen nach der Entbindung (20). Hingegen  zeigte die frühe Anwendung höherprozentiger Tretinoin-Creme (0.1 Prozent) in einer doppelblinden, randomisierten Studie bei nicht schwangerschaftsbedingten Dehnungsstreifen eine signifikante Verbesserung der Striae distensae (21). Wie bereits erwähnt, gehören Retinoide zu den kontraindizierten Medikamenten in der Schwangerschaft und sollten zur Prävention von Striae gravidarum nicht angewendet werden.

 

Das Kosmetikum CreaStrian Creme enthält einen Pflanzenextrakt von Centella asiatica mit so genannten Asiaticosiden. Bei diesen konnte eine Fibroblasten stimulierende Wirkung und auch eine Wirkung zur Verbesserung der Wundheilung nachgewiesen werden (22). Die 0,25-prozentige Centella asiatica-Extrakt-haltige Creme wurde in einer Placebo-kontrollierten Doppelblindstudie mit 80 Schwangeren ab Ende der zwölften Schwangerschaftswoche bis kurz vor der Geburt täglich an Bauch, Oberschenkeln, Hüfte und Brust angewandt. In der Verum-Gruppe (34 Prozent) fand sich ein signifikant vermindertes Auftreten von Striae gravidarum im Vergleich zur Placebo-Gruppe (56 Prozent). Eine besonders hohe Schutzwirkung (89 Prozent) fand sich bei Schwangeren, die früher bereits Striae entwickelt hatten (23). Die Centella-Zubereitung ist bislang das überhaupt einzige Kosmetikum, das bei der Cochrane-Collaboration Anerkennung gefunden hat (28). Studien zu Lasertherapien bei Striae wurden außerdem in den letzten Jahren vermehrt mit unterschiedlichen Ergebnissen veröffentlicht.

 

Melasma gravidarum

 

Melasma gravidarum (Chloasma gravidarum) tritt bei zwei Dritteln der Schwangeren meist nach dem zweiten Trimenon in Form von scharf begrenzten, unregelmäßig gestalteten, braunen Flecken an Stirn, Wangen und Kinn auf Grund hormoneller Veränderungen während der Schwangerschaft auf. Melasma medicamentosa/cosmetica können aber auch außerhalb einer Schwangerschaft durch Medikamente oder bestimmte Kosmetika entstehen.

 

Depigmentierende Substanzen wie Hydrochinon (zum Beispiel in Pigmanorm®) kommen vorwiegend in Kombinationen zur Behandlung von Melasmen zur Anwendung. Die Gabe von 4-prozentigem Hydrochinon kombiniert mit Tretinoin 0,05-prozentig und Fluocinolonacetonid 0,01-prozentig über sechs Monate zeigt in einer aktuellen Multicenter-Studie ein gutes Ansprechen mit rückläufiger Pigmentierung bei bis zu 90 Prozent der 173 behandelten Patientinnen (25). Häufig wurden jedoch lokale irritative Nebenwirkungen beobachtet.

 

Der Vergleich der Anwendung 5-prozentiger Ascorbinsäure zur Anwendung von 4-prozentigem Hydrochinon im Rahmen einer randomisierten Doppelblindstudie mit 16 Patientinnen zeigt unter topischem Hydrochinon ein Ansprechen von 93 Prozent im Vergleich zu 62,5 Prozent unter topischer Ascorbinsäure. Weniger lokale Irritationen werden jedoch unter topischer Ascorbinsäure beobachtet (26). Generell ist eine prophylaktische Anwendung depigmentierender  Mittel in der Schwangerschaft nicht sinnvoll. Gegebenenfalls ist der therapeutische Einsatz nach Ende der Schwangerschaft und Stillperiode vorzusehen. Ein guter Sonnenschutz auch im UV-A-Bereich und die mögliche Rückläufigkeit nach der Schwangerschaft sollten der Patientin erklärt werden. Eine kosmetische Verbesserung kann unter Umständen durch eine gute Camouflage oder die Verwendung selbstbräunender Präparate erreicht werden.

 

Wie bereits anfangs gesagt: Über die meist sehr risikoaversen Herstellerangaben hinaus können Empfehlungen zur Anwendung von Dermatika in der Schwangerschaft ausgesprochen werden, auch wenn kein Medikament eindeutig sicher ist (Tabelle 6). Retinoide sowie Methotrexat gehören zu den eindeutig kontraindizierten Medikamenten. Das Mittel der Wahl bei Akne sowohl topisch als auch systemisch ist Erythromycin; Reinigungslösungen mit Benzoylperoxid sollten zumindest nach dem ersten Trimenon ebenfalls angewandt werden können.


Tabelle 6: Mittel der Wahl bei Dermatosen in der Schwangerschaft

Dermatose Mittel der Wahl 
Akne systemisch: Erythromycin; topisch: Erythromycin 
Psoriasis systemisch: Ciclosporin (bei starker Ausprägung); topisch: Glucocorticoide, Calcipotriol 
Pruritus/Atopisches Ekzem systemisch: Cetirizin (nach dem ersten Trimenon); topisch: Glucocorticoide 
Dermatomykosen systemisch: meist vermeidbar (Terbinafin); topisch: Clotrimazol (nach dem ersten Trimenon) 
virale Infektionen systemisch: Aciclovir; topisch: Aciclovir 

Ciclosporin kann in der Therapie der schweren Psoriasis unter Umständen erwogen werden. Für die topische Therapie kommen bei strenger Indikationsstellung Calcipotriol, kurzzeitig vor allem aber auch Glucocorticoide in Frage. Bei starkem Pruritus und ausgeprägtem atopischen Ekzem sind neben einer intensivierten Hautpflege, der sogenannten Basis-Therapie, topische Glucocorticosteroide  mit hohem therapeutischen Index, kurzzeitig und kleinflächig eingesetzt, Mittel der Wahl. Glucocorticosteroide sind auch systemisch kurzzeitig und in niedrigen Dosen einsetzbar.

 

Unter den Antihistaminika können unter anderem Cetirizin nach dem ersten Trimenon sowie Hydroxyzin verwendet werden. Clotrimazol kann bei Mykosen kutan wie vaginal nach dem ersten Trimenon angewandt werden. Aciclovir kann systemisch eingesetzt werden und ist derzeit das antivirale Therapeutikum mit der besten Datenlage unter allen Virustatika.

 

Literatur beim Verfasser


Die Autoren

Tanja Maier studierte von 1994 bis 1999 Humanmedizin an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel und wurde mit dem Thema »Die Bedeutung zentraler oxytocinerger Neurone bei der Vermittlung der kardiovaskulären Reaktionen und der Verhaltensantwort auf Substanz P im Gehirn der Ratte« promoviert. Nach einem Praktischen Jahr, das sie zum Teil in Kalifornien, zum Teil auch in der Schweiz absolvierte, nach einem Forschungsaufenthalt in San Diego sowie nach ihrer Zeit als Ärztin im Praktikum, ebenfalls in der Schweiz, wurde Maier 2001 Assistenzärztin in der Abteilung für Dermatologie, Universitätsspital Zürich, Schweiz. Seit 2002 ist sie als Assistenzärztin an der Klinik für Dermatologie der Ludwig-Maximillian-Universität, München, tätig.

 

Hans Christian Korting studierte von 1970 bis 1976 Medizin an der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz, wo er 1977 auch promoviert wurde. Nach einer mikrobiologischen Teilweiterbildung in zentralen sanitätsdienstlichen Einrichtungen der Bundeswehr sowie der Weiterbildung zum Dermatologen an der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität in München, erfolgte 1985 seine Habilitation. An dieser Klinik ist Professor Korting bis heute tätig, derzeit als Akademischer Direktor. Schwerpunkt seiner wissenschaftlichen Tätigkeit ist unter anderem die Charakterisierung der Entstehung lokalisierter Pilzinfektionen der Haut und der hautnahen Schleimhäute, die der Entwicklung arzneilicher Wirkstoffe zur Behandlung und Verhütung von Pilzinfektionen diesen soll. Korting erhielt eine Reihe wissenschaftlicher Preise, unter anderem den Paul Gerson Unna-Preis der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft sowie den Forschungsförderungspreis der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft. Er sitzt im Vorstand mehreren Fachgesellschaften, insbesondere der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft sowie der von ihm mit gegründeten GD-Gesellschaft für Dermopharmazie. Korting ist Herausgeber beziehungsweise Mitherausgeber einer Reihe medizinischer Fachzeitschriften und hat mehr als 300 wissenschaftliche Arbeiten sowie 16 Bücher publiziert..

 

 

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Tanja Maier

Prof. Dr. med. Hans Christian Korting

Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie

Ludwig-Maximilians-Universität

Frauenlobstr. 9-11

80337 München

Tanja.Maier(at)med.uni-muenchen.de

 


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Beitrag erschienen in Ausgabe 17/2006

 

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